临床护理路径在膝关节纤维性僵硬关节镜术后康复中的应用

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[摘要] 目的：探讨临床护理路径应用于膝关节纤维性僵硬行膝关节镜微创治疗术后的康复效果。方法：选择2007年2月～2010年2月膝关节纤维性僵硬行膝关节镜微创治疗术患者92例，将其随机分为治疗组和对照组，每组各46例。对照组实施传统的责任制护理，治疗组在此基础上实施临床护理路径管理。出院时评价两组平均住院日、住院费用、膝关节功能、治疗依从性和综合满意度。结果：治疗组的平均住院日、住院费用和对照组比较，差异有统计学意义（χ2=4.521、12.354，P

[关键词] 临床护理路径；膝关节纤维性僵硬；关节镜；康复

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）01（a）-102-03

Application of clinical nursing pathway in rehabilitation of knee joint fibrous stiffness after knee arthroscopy

YANG Chen

The People's Hospital of Pizhou City, Jiangsu Province, Pizhou 221300, China

[Abstract] Objective: To investigate the rehabilitation effects of clinical nursing pathway application of knee joint fibrous stiffness after minimally invasive treatment with knee arthroscopy. Methods: 92 patients with knee joint fibrous stiffness received minimally invasive treatment with knee arthroscopy from February 2007 to February 2010 were randomly divided into treatment group and control group, with 46 cases for each group respectively. The control group was given the conventional primary nursing while the treatment group was given additional clinical nursing pathway management. The average length of hospital stay, hospitalization costs, knee joint function, treatment compliance and overall satisfaction of patients were evaluated when discharged. Results: The treatment group and the control group were significantly different in the average length of hospital stay (χ2=4.521, P

[Key words] Clinical nursing path; Knee joint fibrous stiffness; Arthroscopy; Rehabilitation

膝关节纤维性僵硬可以是关节内也可以是关节外病变，或二者同时存在，严重影响着膝关节功能，非手术治疗难以奏效。临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）是一种新的医疗护理模式，目的是合理使用医疗资源，使患者达到最佳康复的效益[1]。我院于2007年2月～2010年2月，将CNP应用于膝关节纤维性僵硬膝关节镜微创治疗术后患者的康复，以改善患膝功能状态，提高患者的生活质量，取得较满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年2月～2010年2月在我院行膝关节镜治疗的膝关节纤维性僵硬患者92例，随机将其分为治疗组和对照组，每组各46例。在治疗组中，男31例，女15例；年龄33~78岁，平均（36±6.4）岁；膝关节僵硬原因：胫骨平台骨折17例，股骨髁上骨折12例，股骨干骨折7例，胫腓骨骨折5例，股骨粗隆间骨折3例，髌骨骨折2例；关节僵硬时间：3～10个月，平均6.2个月；膝关节活动范围：0°～40°，平均18°，屈曲0°～70°，平均30°。在对照组中，男28例，女18例；年龄29~76岁，平均（38±2.3）岁；关节僵硬原因：胫骨平台骨折19例，股骨髁上骨折12例，股骨干骨折5例，胫腓骨骨折4例，股骨粗隆间骨折3例，髌骨骨折3例；关节僵硬时间：2～12个月，平均7.1个月，膝关节活动范围：0°～45°，平均15°，屈曲0°～80°，平均30°。两组患者性别、年龄、僵硬原因、屈曲挛缩度数等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。样本纳入标准：因下肢骨折引起关节纤维性僵硬行膝关节镜微创手术治疗的患者；排除膝关节感染性疾病，退行性膝关节疾患，合并危及生命的其他并发症，如心肾功能衰竭、脑卒中等导致住院时间延长的病症。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用腰硬联合阻滞或全麻。对关节活动度＞40°者，有一定的残留关节间隙，直接刺穿置镜观察，钝锥和刨削器进行粘连松解和切除，镜下扩大髓腔松解髌上囊、侧沟、髁间窝并扩大成形，再切除挛缩的髌下脂肪垫，手法松动即可达满意的关节活动度。继发低髌者需松解内外支持带，切除挛缩的骨中间肌瘢痕。对关节活动度＜40°者，先将钝锥送入关节腔分离创出关节活动空间镜下切断和清理粘连带，其余操作同前。术后预防感染和镇痛治疗。

1.2.2 对照组 采用膝关节镜微创手术责任制常规护理，护理人员指导患者及家属实施患肢康复训练。出院3个月随访时发放满意度问卷调查，检查膝关节功能康复情况。

1.2.3 治疗组 在常规护理的基础上，实施CNP管理。①制订康复训练方案：针对患者和家属不同的文化层次，由CNP小组指导，结合医生手术治疗计划对患者在院期间不同阶段存在的健康问题需求，制订系统的康复训练方案，具体内容见表1。②由CNP实施小组对患者实施康复宣教，从入院到出院按CNP方案各个不同的阶段进行，要求具体化、个性化、灵活性实施。笔者安排统一病种、统一治疗方法的患者住在一个病房，以便于护理人员宣教，又利用患者之间交流和促进。每一位患者发放一本CNP宣教手册，结合医院健康频道录制的宣传讲座，护士利用每次深入病房机会不拘形式进行健康指导。③由护士长、主管护士、管床医生、患者家属共同组成的监督小组在每日下班前对当日的康复训练效果进行评价。评价健康知识掌握的程度，康复训练者存在哪些不足，再分别予以补充和强化教育和训练。评价时特别关注患者对不良行为的转换，及时分析患者的改进和进步，并给予相当的鼓励和褒奖，激发患者对康复的热切愿望。不断完善康复训练方案，使之更趋于合理，以达到理想的康复效果。④患者出院前对其康复效果进行评价，教会出院后的康复训练、随访时间、注意事项、联系电话等；有问题电话咨询或及时复诊，出院3个月随访时，检查膝关节康复训练效果，填写满意度调查表。

1.3 评价指标

住院天数，入院第1 天至出院的天数；住院费用（除餐费之外的所有住院费用）；患者康复结果评价：术后首次锻炼和下床时间，出院3个月膝关节功能情况；3个月随访发放满意度调查问卷，内容包括就医环境、服务态度和质量、功能恢复、住院费用等方面。分满意、较满意和不满意，满意度（%）=（满意人数+较满意人数）/总人数×100%。治疗依从性：优为遵照医嘱要求执行，执行率≥95％；一般为大部分遵照医嘱要求执行，80%≤执行率＜95%；差为不遵照医嘱要求执行，或执行率＜80％。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0数据软件包对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组平均住院日和住院费用比较

从表2 可见，两组平均住院天数和费用的比较，差异有统计学意义（P

表2 两组平均住院日和住院费用比较（x±s）

2.2 两组患者康复效果比较

由表3可见，两组患者首次锻炼时间、出院时关节活动度、3个月随访时关节活动度比较，差异均有统计学意义（均P

2.3 两组患者综合满意度比较

由表4可见，治疗组满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.231，P

2.4 两组患者治疗依从性的比较

从表5可见，治疗组实施CNP管理后治疗依从性高于对照组，差异有高度统计学意义（χ2=12.358，P

表5 两组患者治疗依从性比较[n（%）]

注：与对照组比较，χ2=12.358，*P

3 讨论

膝关节纤维性僵硬是下肢骨折和膝关节损伤最为常见的并发症。多为患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩，致使关节活动障碍[2]。开展针对性的膝关节纤维性僵硬关节镜微创术后的CNP，对于帮助患者尽快恢复膝关节功能，提高生活质量，十分重要。

3.1 临床护理路径可缩短住院时间和降低住院费用

CNP是20世纪80年代末由美国开发的标准化诊疗、护理模式，作为医疗护理的最终目标，它有力地抑制了医疗费用的增长，促进了医疗护理水平的提高[3]。在未实施CNP管理前，对膝关节僵硬患者行关节镜治疗、护理和康复的观点有较大差异，诊疗方案不统一；患者把满意的疗效如何完全归咎于医护人员，缺乏针对性强、系统性完整的康复训练方案。CNP使患者在最佳的康复时间开始康复训练，促进关节功能恢复，减少并发症，缩短住院时间和降低住院费用。杜桂珍等[4]报道，对60例髋关节置换术患者实施临床路径干预，住院时间明显缩短和住院费用明显降低（P

3.2 临床护理路径可以提高康复效果

膝关节僵硬临床上诊断和治疗并不困难，但在其治疗后果上，康复治疗起着举足轻重的作用[5]。临床上笔者经常看到，患者经微创治疗后近期效果很好，远期效果不理想。早期正确的、持续的康复治疗可以解决这一问题。早期康复治疗能够促进骨关节损伤的愈合，防止废用性肌萎缩、骨质疏松，减少粘连，缩短疗程，增进关节范围活动，促进伤肢运动功能恢复。患者行关节镜手术后，护理人员按照CNP的标准化进行护理指导，容易掌握，患者按此标准早期实施康复训练，下地康复治疗，更专业、系统、科学和规范，避免术后早期再粘连，使患肢康复水平和强度显著提高，从而提高康复效果。本组资料显示，患者下地时间提前，3个月随访关节功能明显优于对照组（P

3.3 临床护理路径提高患者的遵医行为和满意度

CNP是根据某种诊断、疾病或手术而制订的一种治疗模式，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按此模式接受治疗和护理[6-7]。通过对膝关节僵硬关节镜术后患者的CNP管理，提高对本病知识的认知能力。特别是文化层次低的患者，认为劳动就是功能锻炼，有的患者认为关节僵硬是老年病，伤后遗留关节功能障碍是必然的，严重影响遵医行为的实施。因此更要提高自我管理能力，发动家庭成员共同参与，敦促患者的遵医行为，加强膝关节长期的康复训练。从本组资料显示，治疗组与对照组的遵医行为比较差异有统计学意义（P

[参考文献]

[1] 张正华,高居中.实施临床路径的意见和方法[J].中华医药管理杂志,2002,18(9):513.

[2] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:744-748.

[3] Cheah J. Development and implementation of a clinical pathway programme in an acute care general hospital in Singapore [J]. Int J Qual Health Care,2000,12(5):403-412.

[4] 杜桂珍,刘雁,张劼,等.临床路径在髋关节置换术患者健康教育中的应用[J].现代临床护理,2009,8(9):40-42.

[5] 余绍卫.康复评定与康复治疗技术规范实用手册[M].北京:银声音像出版社,2005:822-823.

[6] 戴红霞,成翼娟.临床路径——科学、高效的医疗护理管理模式[J].中华护理杂志,2003,38(3):208-211.

[7] 张淑英,江春.临床护理路径在护理管理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2005,11(3):246-247.

（收稿日期：2011-08-08）