治疗25例伪膜性肠炎(PMC)临床探讨
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[摘 要] 目的：探讨伪膜性肠炎的临床特点，总结其治疗方法。方法：对我院2008年11月―2010年11月收治的25例伪膜性肠炎患者的临床资料进行回顾性分析，包括抗生素使用情况、临床特点以及治疗效果。结果：经确诊的25例膜性肠炎患者，全部停用抗生素，停用或减量免疫抑制剂和糖皮质激素并给予相应治疗24例痊愈，1例死亡。结论：免疫抑制剂抗与抗生素、糖皮质激素联合用药过程中如出现腹泻等症状，应警惕伪膜性肠炎，合理的治疗可提高治愈率。
[关键词] 伪膜性肠炎；抗生素；免疫抑制剂；腹泻
[Abstract] Objective Explore the clinical features of pseudomembranous colitis, summarize their treatment. Method Our hospital in November 2008 to 2010 were treated 25cases in November pseudomembranous colitis in patients with clinical data were retrospectively analyzed, including the use of antibiotics, the clinical features and treatment. Result Diagnosed 25cases of membranous colitis patients, all out of antibiotics, disable, or reduction of immunosuppressive agents and corticosteroids and appropriate treatment of 24 cases cured, 1died. Conclusion Immunosuppressant and anti-antibiotics, corticosteroids, such as during combination therapy of diarrhea and other symptoms, should be alert to pseudomembranous colitis, a reasonable treatment can improve the cure rate. .
[Key words] Pseudomembranous colitis;Antibiotics; Immunosuppressant; Diarrhea
伪膜性结肠炎（Pseudo membreanous colitis，pmc）是一种发生在结肠的急性纤维素渗出性炎性病变，以结肠上覆盖伪膜为特征，临床主要表现为腹痛，腹泻，发热，低蛋白血症及电解质紊乱。本病多系在应用伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，故为医源性并发症。我院2008年11月―2010年11月收治的82例伪膜性肠炎患者，本文PMC患者的临床特点、抗生素使用情况、治疗及预后情况进行分析。现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
我院2008年11月―2010年11月收治的25例伪膜性肠炎患者，其中男14例，女11例，年龄26―72岁，平均年龄46.8岁。其中肺炎8例，泌尿系感染6例，胆囊炎3例，风湿性关节炎2例，胃癌并肺炎1例，食道炎2例，肺癌并阻塞性肺炎2例，胰腺癌并胆囊炎1例。25例患者全部按常规剂量选择使用1―2种抗生素（青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、大环内脂类），5例选择使用1种激素（氢化可的松、强的松龙、地塞米松），9例选择使用1种免疫抑制剂（环磷酰胺、骁悉片、硫唑嘌呤、他克莫司）。
1.2临床表现
腹泻是本组所有患者的初始症状，初为黄稀便，很快转为水样便。大便每天数十次不等。可伴有其他症状：腹痛25例，腹胀8例，发热9例，恶心6例，电解质紊乱23例，脱水15例，全身浮肿、低蛋白血症20例，多脏器功能衰竭终致死亡1例。
1.3辅助检查
血常规检查：WBC（10.0―20.0）×109/L，最高达30.8×109/L，中性为主。部分患者大便常规可见WBC，细菌培养CD阳性18例，腹平片部分可见肠扩张，结肠袋肥大，肠腔积液。结肠镜检查71例肠黏膜充血、水肿，15例可见斑片状管状伪膜。
1.4病理结果
21例患者行组织活检。多表现为慢性炎改变，仅3例显微镜下见典型伪膜，伪膜由纤维素样物、炎症细胞、细胞碎片组成。肠黏膜可见大量炎性细胞浸润、腺体破坏。
1.5治疗与预后
本组病例在使用抗生素，部分患者与免疫抑制剂或激素合用5―10d后，出现腹泻或便血，伴腹痛、腹胀、发热者、粪便细菌培养CD阳性，，即可诊断为本病；如细菌培养阴性，根据用药史，临床表现，血常规检查WBC升高，肠镜检查黏膜充血，水肿，少部分有出血，典型者发现伪膜，有条件者还可根据肠黏膜活组织检查结果诊断。
确定伪膜性结肠炎后，全部患者停用抗生素，免疫抑制剂和激素。对于原发病必须使用抗生素者，改用针对性强的窄谱抗生素，对免疫抑制剂不能停用和激素依赖者，予减量使用，轻症者口服灭滴灵0.2―0.4，每日3次，重症者静滴灭滴灵0.5，每日4次，或磺胺类药0.5―1.0，每日3―4次，疗程1―2周。口服消胆胺4mg。每日3次，以中和毒素，口服乳酶生、维生素C、复方维生素B，加强支持治疗；静滴18-氨基酸、白蛋白或血浆，纠正水、电解质平衡紊乱和酸中毒，立即停用广谱抗生素。
2 结果
经确诊的25例膜性肠炎患者，全部停用抗生素，停用或减量免疫抑制剂和糖皮质激素并给予相应治疗24例7―15d痊愈出院，1例因多脏器功能衰竭死亡外。
3 讨论
PMC1893年由Finny首先描述，但直到1978年CD才首次被确认是肠道致病菌，其发生与抗生素应用相关，正常情况下，机体，定植菌群及外环境3者达到暂时平衡，其随各种因素波动，超出一定范围则发生菌群失调，现在证实CD及其毒素为本病主要致病因素[1]。随着抗生素在临床上的广泛应用，PMC的发生率逐年增多。因抗生素使用之后，肠道菌群失调，导致难辨梭状芽孢杆菌（又称艰难梭菌，clostridium difficile，CD）过度繁殖，产生毒素引起本病[2]。
本研究结果提示对于高度怀疑PMC患者，普通清洁灌肠后甚至可无需肠道准备，就可以进行结肠镜检查，一般检查至乙状结肠，甚至不需检查至回盲部，结合患者病史，凡内镜下见到：轻者仅可见黏膜充血水肿，血管纹理不清，呈非特异性肠炎表现；稍重者可见黏膜散在浅表糜烂，伪膜呈斑点状分布或口疮样分布，周边充血；严重病例伪膜呈斑片状或地图状，伪膜不易脱落，部分脱落区可见溃疡形成。凡见到特征性伪膜，对临床快速诊断具有重要意义[3]，同时可取活检组织，最好含部分假膜和肠黏膜。如若在显微镜下观察到：黏膜灶性坏死，固有层中性粒细胞及嗜酸粒细胞浸润和纤维素渗出，甚至假膜形成，更具诊断价值[4]。此方法相对于大便培养CD菌或血清难辨梭状芽孢杆菌毒素A阳性更为快捷、方便、准确。
本病多发生在抗生素使用后，或高龄、病重，同时伴免疫力低下者。各种抗生素均可诱发本病，但是以抗生素使用时间过长、联用不规范有关。例如，骨科常用的林可霉素或克林霉素，因该类药物主要用于敏感金葡菌等革兰阳性球菌和厌氧菌所致骨髓炎、关节及皮肤软组织感染、呼吸道感染、胆道感染、菌血症等，但肠球菌大多耐药。长时间使用第三代头孢同样可使体内正常菌群发生改变，引起耐药菌株大量繁殖，导致二重感染。因此，在这些药物使用过程中，特别是在老年人（>60岁）要提高警惕，仔细观察或监测此类患者所发生的腹泻。同时应规范合理使用抗生素，降低医源性PMC的发生[5]。
综上所述，对PMC治疗以调节肠道菌群，抗难辨梭状芽孢杆菌为主。免疫抑制剂抗与抗生素、糖皮质激素联合用药过程中如出现腹泻等症状，应警惕伪膜性肠炎，采用合理的治疗方案可有效提高临床治愈率。
参考文献：
[1]苗丰，房淑华，苗智峰，等.伪膜性肠炎的临床研究[J].国际消化病杂志，2008，28（1）：85-86.
[2]郑芝田，黄萃庭，王志均，等.伪膜性肠炎.胃肠病学.2版.北京人民卫生出版社，1992：695-698.
[3]锋，林梅珠，潘永红，等.PMC56例内镜及临床特点分析[J].中华消化内镜杂志，2004，21（3）：183.
[4]李勇，李敏，孔先一.56例伪膜性肠炎临床分析[J].中国现代药物应用，2009，（15）：98-99.
[5]郅敏，关伟，李初俊，等.38例伪膜性肠炎临床特点的回顾性分析[J].广州医药，2010，41（6）.