妊娠合并血小板减96例临床分析

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[摘要] 目的 探讨妊娠合并血小板减少症的临床特点及围生期处理方法。方法 对96例妊娠合并血小板减少患者的临床资料进行回顾性分析结果。结果 单纯由妊娠引起的血小板减少占31.23%，特发性血小板减少性紫癜占22.92%，合并妊娠高血压疾病占10.42%，巨幼红细胞贫乏占5.21%，脾功能亢进和抗磷脂综合症各为2.08%，再生障碍性贫血为3.13%， 系统性红斑狼疮和白血病各1.04，骨髓增生异常综合症1.04%，妊娠肝内胆汁淤积综合症4.17%，原因不明15.63%。血小板减少出现最早孕周为20＋4w，28周占79.04%，大部分孕妇血小板减少出现在妊娠晚期。对血小板

[关键词]妊娠； 血小板减少； 产后出血

[中图分类号] R714.1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-02-011-02

Clinical analysis of 96 thrombocytopenia in pregnancy

CHEN_qun

（Pan Lei.Medical Department of Hematology, Wuhan No.1 Hospital, Wuhan 430022,Hubei, China）

[Abstract] Objective To explore the causes, management and outcome of pregnant women with thrombocytopenia. Methods 96 cases with thrombocytopenia were reviewed. Results Thrombocytopenia was mainly caused by prelacy-associated thrombocytopenia in 31.23%, idiopathic thrombocytopenia in 22.92％, pregnancy induced Hypertension 10.42％, megaloblastic anemia in 5.21％, hypersplenism and anti-phospholipid syndrome each 2.08％, systemic lupus erythematosus and leukemia each 1.04％, bone narrow hyperplasia abnormality in 1.04％, aplastic anemia in 3.13％, hemolysis eleavated liverenzymes and low platelets in 4.17％ cases, the reason unknown in 15.63％. Thrombocytopenia was identified initially at 20+4 weeks of gestation, 20.96％ cases were found before 28weeks, 79.04％ cases were found after 28 weeks. Prednisone was considered if the platelet count was less than 50×109PL. Platelet transfusion was given to those with platelet count less than 50×109PL before and after delivery. If the platelet count was less than 50×109PL cesarean delivery might be performed. Pregnancy accompanied with idiopathic thrombocytopenic purpuramay delivery from vagina. The occurrence of postpartum hemorrhage was 4 cases. No new born occurred Bleeding. Conclusions Pregnancy thrombocytopenia (platelet count is less than 50×109/L) may enhance the dangerous of bleeding diathesis in the mother, and vaginal delivery did not increase the risk of intracranial hemorrhage of newborn.

[Keywords]Pregnancy; Thrombocytopenia; Postpartum hemorrhage

妊娠时除妊娠生理原因，孕妇本身的各种内科合并症可引起血小板减少外，许多妊娠并发症也能引起血小板减少，一旦发生并引起出血对孕妇、胎儿危害很大，如果处理不当，会导致胎死宫内、产后出血、新生儿颅内出血等严重后果，有时需多科合作，联合治疗。近年来，随着医疗水平的不断提高及对妊娠血小板减少的重视，妊娠血小板减少的孕妇及围生儿妊娠结局都在明显的改善。笔者对本院2003年2月-2010年2月收治的96例妊娠血小板减少患者进行分析总结，现报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 2003年2月-2010年2月本院妇产科分娩总数1756例，产后出血29例。收治妊娠合并血小板减少孕妇（血小板

1.2 实验室检查

1.2.1 血小板计数按入院首次血小板计数，将96例分为三组：A组血小板计数50×109/L。

1.2.2 骨髓象33例行骨髓穿刺，22例确诊为ITP，3例确诊为再生障碍性贫血，5例确诊为巨幼红细胞贫血，3例骨髓象正常。

1.2.3 出凝血时间检查除4例重度妊娠高血压疾病孕妇凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长外，其余孕妇检查PT、APTT均正常。

1.3 临床表现96例妊娠合并血小板减少患者中有26例孕妇有出血倾向，血小板均

1.4 治疗方法 血小板在50-100×109/L之间者，多无出血倾向，严密观察血小板变化，无特殊处理；血小板

1.5 统计学处理搜集妊娠血小板减少病例填写表格，并录入FoxBASE数据库，应用SPSS11.5进行统计学处理，进行卡方检验。

2 结果

2.1 孕期出现血小板减少的情况2003年2月-2010年2月分娩总数1756例，其中血小板减少96例，妊娠血小板减少的发生率为5.47％，其中A组8例，占8.33％，B组37例，占38.54％，C组51例，占53.13％。发生于28w前有23例（20.96％），28w后有73例（79.04％）。孕周最早为20＋4w，该孕妇合并重度妊娠高血压疾病。随着孕周进展，血小板减少病例增多。

2.2 血小板减少的原因及血小板计数情况96例妊娠合并血小板减少大多数是由单纯妊娠引起的，血小板减少至80×109/L以下共有82例（85.42％），这其中45例（46.88％）血小板计数在50×109/L以下。45例中ITP占17例，占总ITP77.27％，由此可见妊娠期重度血小板减少ITP多见。（见表1）

表1血小板减少的原因及血小板计数情况

为该病因占血小板减少总数的百分比

2.3 分娩方式及产后出血情况剖宫产68例（71％），由于产科指征剖宫产39例（40.63％），剖宫产指征有社会因素、胎儿窘迫、头盆不称、重度妊娠高血压疾病、产程停滞等。阴道分娩18例，产钳助产1例。与同期住院分娩的剖宫产率43.75％（768/1756）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。产后出血>500ml者12例，A组8例，B组3例，C组1例，其中8例剖宫产，4例经阴道分娩。产后出血发生率12.5％，与同期住院分娩的产后出血率1.14％（20/1756）比较，差异有统计学差异（P

表296例妊娠血小板减少的分娩方式及产后出血情况

2.4 新生儿情况、孕母血小板计数与新生儿血小板计数的关系 同期新生儿数为1771例，颅内出血者2例，血小板减少组新生儿88例（余8例为病情需要中孕引产），无1例颅内出血者。2组新生儿颅内出血数进行比较，P>0.05，差异无统计学意义。分娩时对所有活产病例88例行脐带血血小板计数，其中新生儿轻度血小板减少13例，中度血小板减少7例，余68例新生儿血小板计数均正常，未发现重度血小板减少患儿，与孕母血小板计数无明显相关性。（见表3）

表3孕母血小板计数与新生儿血小板计数的关系

2.5 分娩后产妇恢复正常的时间 未输注血小板的孕妇51例，分娩后1-5d血小板即逐渐恢复，血小板恢复正常的时间为1d14例，3d20例，5d17例。

3 讨论

3.1 妊娠合并血小板减少的原因 妊娠并发血小板减少是妊娠的常见并发症，文献报道[1]妊娠并发血小板减少的发生率为1％。本组病例中，妊娠并发血小板减少最常见原因为妊娠期血小板减少症（Gestational thrombocytopenia，GT），本组有30例，占31.23％。其诊断依据：妊娠前无ITP病史，妊娠中晚期发现血小板减少，血小板计数轻度减少，很少小于80×109/L，妊娠前后血小板计数正常，不引起新生儿血小板减少，一般不需治疗[2]。一般认为GT是良性自限性疾病，对孕妇及胎儿在整个妊娠期一般不作特殊处理[3-4]。本组病例30例属此列，未予特殊处理，全部于分娩后3d血小板计数恢复正常。笔者认为，GT与ITP的临床鉴别相当重要，ITP患者血小板抗体可通过胎盘使胎儿或新生儿血小板减少。引起血小板减少的第二位原因是ITP。ITP的诊断依据为广泛出血累及皮肤、粘膜、内脏，多次检查血小板计数减少，脾不大或轻度大，骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍，前列环素（PAIg）约85％阳性[5]。本组有22例，占22.92％。ITP为免疫性疾病，一般认为妊娠可加重ITP病情，病死率可达4％～11％，对母婴构成威胁。本组病例血小板计数明显低于GT组，输注浓缩血小板，大剂量免疫球蛋白及糖皮质激素对妊娠并发ITP均有显著疗效，但应注意对缺乏的孕妇，大剂量免疫球蛋白易引起严重过敏反应[6]。本组病例无孕产妇死亡及新生儿血小板减少。Kelton[7]分析了55例ITP孕妇的分娩方式和新生儿颅内出血的关系，发现新生儿颅内出血症很罕见，且于母亲血小板计数无关，故主张不必给新生儿输注血小板。引起血小板减少的第三位原因是妊娠高血压疾病，本组有10例，占10.42％，有学者认为妊娠高血压疾病并血小板减少是妊娠高血压疾病时出现血管痉挛性收缩，内皮细胞受损，PGIg合成酶相对减少，而血栓合成酶相对增加，PGT2/TXA2(血栓素A2)比值下降，血小板聚集增加所致[8]。本组预后较好，产后恢复快，婴儿在产中、产后均无明显出血，与有关报道结果一致。本组妊娠并发血小板减少的原因还有妊娠肝内胆汁淤积综合症、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血、脾功能亢进、系统性红斑狼疮、白血病、抗磷脂综合症、骨髓增生异常综合症共19例（见表1），均在针对病因治疗的基础上给予激素治疗及输注血小板。文献报道可引起血小板减少的其他原因还有药物性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征等，本组15例不明病因者可能归属这些病因。

3.2 妊娠期血小板减少的治疗 Kelton[9]建议妊娠36周前，只要血小板计数不低于20×109/L，除非有止血功能障碍，否则不需特殊治疗。对于血小板计数低于20×109/L者，Kelton认为只要经济条件许可，静脉给予免疫球蛋白G可作为首选治疗方案，具体用法是：免疫球蛋白0.4g/(kg・d)×5d或1g/(kg・d)×2d，一般有效率为80％，用药2-3周后血小板开始提升，出现疗效后可考虑重复单剂注射一次。本组病例尚依国内常规治疗，对于血小板

3.3 分娩方式关于血小板减少孕妇的分娩方式尚有争议，部分文献认为血小板50×109/L，无产科并发症时可阴道分娩，产程中注意防止产程延长，尽量避免手术助产和软产道损伤，仔细检查彻底止血。血小板

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