非气腹后腹腔镜与气腹后腹腔镜肾囊肿去顶术护理研究

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【摘要】目的：探讨非气腹后腹腔镜与气腹后腹腔镜肾囊肿去顶术的临床护理特点，以提高护理工作的效率和质量。方法：将64例肾囊肿病员随机分成两组，比较非气腹(n＝32)与CO2气腹(n＝32)后腹腔镜肾囊肿去顶术的术后体温、镇痛药使用、皮下气肿、腹部切口并发症、心律失常等方面，并做对比分析。结果：非气腹组与气腹组相比较，镇痛药使用、皮下气肿、心律失常P0.05无明显差异性。结论：非气腹组镇痛药使用、皮下气肿、心律失常方面存在显著优越性,对提高护理工作效率和质量有着重要的意义。非气腹后腹腔镜肾囊肿去顶术与气腹后腹腔镜肾囊肿去顶术手术的护理比较有较大优势。

【关键词】后腹膜；非气腹腹腔镜；肾囊肿去顶术；护理

【Abstract】Objective To investigate the gasless laparoscopy and pneumoperitoneum after laparoscopic unroofing of renal cyst characteristics of clinical care to improve the efficiency and quality of care.Methods 64 patients were randomly divided into two groups of renal cysts patient compared gasless (n=32) and CO2 pneumoperitoneum (n=32) after laparoscopic unroofing of renal cysts postoperative body temperature, analgesic use, subcutaneous emphysema , abdominal wound complications, arrhythmia, etc., and do comparative analysis.The results Gasless group of analgesic use, emphysema, there are significant advantages of arrhythmia, to improve the efficiency and quality of care is significant. Gasless laparoscopic renal cyst after laparoscopic surgery with pneumoperitoneum in renal cyst surgery care and have a greater comparative advantage.

【Key words】Ｒetroperitoneal gasless laparoscopic renal cyst Care

近年来，后腹腔镜肾囊肿去顶术损伤小、术后恢复快，已成为治疗肾囊肿的最佳方法。其广泛的应用亦出现了一些独特的并发症,CO2气腹导致的并发症便是其一。非气腹腹腔镜手术采用多种腹壁提升装置来达到暴露腹部手术空间,避免CO2气腹造成的并发症。对于部分合并有中、重度心肺功能不良而无法耐受气腹法腹腔镜手术的患者,可采用悬吊式腹腔镜手术进行治疗，扩大了腹腔镜手术的范围。我院2009年5月～2010年11月采用非气腹后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗32例，效果满意，并随机抽取同期气腹后腹腔镜肾囊肿去顶术32例,将两者的护理进行比较研究，报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择适宜行后腹腔镜肾囊肿去顶术患者64例，随机分成气腹组和非气腹组各32例；其中男30例,女34例。年龄43～77岁，平均60岁。囊肿位于左肾34例，其中28例单发，6例有2个囊肿；右肾30例，其中25例单发，5例有2个囊肿。囊肿直径4～9.4cm，平均6.6cm。患侧腰部均有不同程度胀痛，不伴恶心、呕吐及血尿；4例伴感染患者腰痛明显；5例伴有高血压病，3例伴有慢性支气管炎、肺气肿。所有患者术前均行B超、IVP、肾脏CT等检查，确定囊肿大小、位置和数量。

1.2方法所有手术由同一组医师完成,术前准备相同。一组行气腹手术操作同常规后腹腔镜肾囊肿去顶术。另一组行非气腹后腹腔镜肾囊肿去顶术，全身麻醉30例，连续硬膜外麻醉2例，健侧卧位，稍抬起腰桥，于腋中线髂嵴上2cm做2.5cm切口，分离钳分开侧腹壁各层肌肉后手指钝性分离腹膜后间隙，并将腹膜推向内侧，手指引导下直径1mm克氏针由11肋间横穿侧腹壁全层肌肉及肋下，约腋前线处穿出，悬吊提起侧腹壁，另一直径1mm克氏针于肋缘与髂嵴之间横穿皮下组织悬吊。通过悬吊暴露后腹腔间隙后常规行后腹腔镜肾囊肿去顶术。

1.3观察指标镇痛药使用、皮下气肿、腹部切口并发症、术后体温、心律失常方面做对比分析。

1.4统计学处理采用χ2检验，以P

2结果

两组患者手术均成功,手术时间38～125min，平均56min。术中出血10～30ml，平均20ml。无术后大出血、漏尿等并发症发生，住院时间4－10d。两组患者在镇痛药使用、皮下气肿、心律失常等方面，经过χ2检验有显著差异。腹部切口并发症、术后体温等方面无差异性。

气腹组与非气腹组术后情况比较

3护理方法

3.1术前护理

3.1.1心理护理由于非气腹后腹腔镜肾囊肿去顶术是一种新技术,多数病人缺乏对此手术的了解，担心其治疗效果,存在焦虑、紧张心理。因此护理人员应耐心细致地将非气腹后腹腔镜与气腹后腹腔镜手术的区别、先进性向患者及其家属讲明,使其有充分的思想准备,消除紧张、恐惧心理,增强手术的信心。气腹法组也做好术前心理疏导。两组患者均能消除不良情绪,以平稳的心态接受治疗。

3.1.2术前准备完善术前的常规检查,以明确诊断并了解患者有无手术禁忌症。详细评估病情,适当应用药物,改善脏器功能,增加患者的手术耐受力。术前禁食12h，禁饮6h。术前晚行清洁灌肠，术晨留置尿管。备皮从双以下，大腿上1/3处，双侧腋后线以内。

3.2术后护理

3.2.1保持呼吸道通畅全麻清醒前取去枕平卧位,头偏向一侧,禁食禁水,持续低流量吸氧,注意保暖。全麻清醒后可多饮水，必要时行雾化吸入，防止肺部感染。气腹组由于气腹腹腔镜手术人工建立的CO2气腹，可造成CO2大量吸收。气体通过微循环进入血液,造成高碳酸血症和酸中毒。术后应保持有效的低流量吸氧,促进CO2排出。同时定时监测血氧饱和度,必要时需查血气分析。非气腹组,尤其是对于术前有心肺功能不良的患者,应提供安静、空气清新的环境,密切监测输液量和速度。

3.2.2饮食及活动指导术后患者去枕平卧位6h，禁饮、禁食,以防呕吐和误吸。后腹腔镜手术未完全破坏肾周支持组织，术后24h鼓励患者下床活动，老年人及体质弱的病人应尽早协助其在床上活动。术后8h进食，开始以流质为主，术后第1天可进半流质饮食。

3.2.3术后疼痛与切口的观察及护理由于需行人工气腹,术后患者可有不同程度的腹胀和肩背酸痛,这由腹内残留的CO2气体在肺下积聚直接刺激及术中气腹的牵引反射所致,一般术后3－5日即消失。从表中可以看出,非气腹腹腔镜组术后使用镇痛剂的患者明显少于气腹组。而非气腹腹腔镜手术,大大减轻了术后疼痛。在护理上护士要向患者解释不要过分依赖止痛药,多和患者交流,分散注意力。严密观察穿刺孔及切口敷料有无渗血、渗液情况,保持伤口敷料清洁。如有渗血、渗液,应及时以沙袋压迫止血，更换敷料，可用创可贴或腹带加压包扎，必要时行穿刺孔缝针止血。

3.2.4并发症的观察与护理免气腹法由于手术适应症的扩大,术后并发症的预防与护理与气腹法相比，要求更加全面细致。对于术前合并呼吸功能不良的患者,应保持呼吸道通畅,并鼓励患者作有效咳嗽和深呼吸,雾化吸入每日两次，必要时予机械辅助呼吸。对于合并有心功能不良的患者,注意调整液体量、输液速度。保持各种引流管引流通畅，注意观察引流液的量及性状,防止扭曲、受压。密切观察患者生命体征的变化。

气腹组1）高碳酸血症:由于CO2气腹后对循环呼吸系统有一定影响，可出现一过性高CO2,严重时可发生肺栓塞。术后常规给予低流量吸氧，以提高氧分压，促进CO2排出。避免高浓度持续吸氧，因过度吸氧可抑制呼吸中枢，使呼吸变慢变浅，不利于CO2排出；患者清醒后，鼓励深呼吸或有效咳嗽。本组病员无高碳酸血症发生。2）皮下气肿:术中注入的CO2气体,不能在术后短时间内完全排出,可造成轻度皮下气肿。注意观察有无膈下疼痛、两肋及肩胛部疼痛。气腹腹腔镜组15例术后出现不同程度的伤口疼痛、两肋及肩胛部疼痛。其中有12例使用了镇痛剂；6例皮下气肿,无呼吸困难,未作特殊处理1－2d后好转。非气腹组6例术后感伤口疼痛、腰背部疼痛不适，有2例使用了镇痛剂，无皮下气肿出现。3）出血：出血是后腹腔镜手术较严重的并发症，术中腹腔压力高可止血，放气后腹腔可继发性出血。术中损伤肾动脉鞘，肾上腺动脉分支，术后血管钛夹松脱等,也可发生出血。应注意观察腹膜后间隙的渗血情况，保持腹膜后引流管通畅，观察引流液的量及性状并记录，如有异常应及时报告医师。本组病员未发生术后大出血。

4讨论

非气腹后腹腔镜手术是利用悬吊暴露后腹腔间隙以替代气腹营造后腹腔镜手术所需的空间,最大的优点是并发症少,适应面广，与气腹法腹腔镜手术比较，因其无需腹腔充气而避免了CO2注入引起的各种并发症，如高碳酸血症、皮下气肿、刺激性腹膜炎等；减少对循环呼吸系统的影响，增加麻醉安全性，还可减少或避免术后两肋及肩胛部疼痛的发生，而且在麻醉方式的选择上，可根据患者情况选择硬膜外麻醉或者全身麻醉,避免了气腹法必须全麻的局限性。由表中可见,非气腹腹腔镜组皮下气肿、心律失常少于气腹腹腔镜组,极少数人使用镇痛药,患者得到了最佳的舒适状态，充分体现了其应用价值。同时，对于部分合并有中、重度心肺功能不良而无法耐受气腹法腹腔镜手术的患者，可采用非气腹腹腔镜手术进行治疗,大大增加了手术适应证范围。非气腹后腹腔镜肾囊肿去顶术疗效明确，同时避免了气腹腹腔镜手术的相关并发症，是一种安全、有效的方法，是对常规腹腔镜手术的重要补充，值得临床推广应用。

参考文献

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