医者仁心 21期

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10月26日，浙江温岭第一人民医院发生一起暴力杀医案件，一名患者因不满治疗效果持刀对医生行凶造成一死两伤的严重后果，这一事件在医疗界和公共群体中引起强烈反响，也把近年来不断恶化的医患关系矛盾以一种极端的方式进一步呈现出来。尽管事件的发生有其偶然性，但背后体制的原因依然是其发生的温床。当我们在宏观层面上争议是应该走计划经济还是市场经济的时候，其实具体到每个行业，都有其独有的特色，也因此需要由与之相匹配的体制以及交易各方对这个体制的认可与维护。

医疗体制无疑是一个世界难题，否则也不会成为摆在中美两国政府面前的共同课题了。而难就难在，它既是一个很公共性的产品，也是一个非常私人性的产品。一般来说，纯粹公共产品，由政府来做，普惠每一个公民，而私人性的产品由竞争性的市场提供，消费者根据自己的能力、喜好进行选择。但像教育、医疗、住房这些产品的公共性，主要体现在它的民生特性上，即每一个公民不管其能力、财力如何，都应该有基本的生活和发展保障。但是消费者个人对这类产品的需求特性、购买能力和满足程度又有非常大的差异，所以不可能以一种完全普惠或公益的方式进行满足。这也是中国的经济体制改革在其他方面进行得还算顺利，但是在住房、医疗、教育等领域却始终找不到一种合适的体制的原因。

所以这一类领域的改革，绝不是简单的说应该市场化还是公益化，而需要非常深入的分析整个体系中的各个部分的特性，才能有比较匹配的制度和体制设计。

具体到医药市场，我认为有四个基本特点，因为存在这四个特点，完全依靠市场机制就无法达到资源的最佳配置，就会带来社会问题，就需要政府适度地介入进行平衡。这四个特点我概括为“四个不”：信息不对称、前景不确定、价值不对等、配置不平衡。

信息不对称是指供需双方之间的关系而言，医患关系之间对于病情的判断和了解处于信息严重的不对称状态。前景不确定是指就病情的发展状况而言，比如同样是头疼，可能仅仅是简单的感冒，也可能是非常严重的肿瘤之类，可能过几天就可以痊愈，也可能迅速危及生命。一般人无法通过表面的症状来判断严重程度，以及应该合理投入的费用。价值不对等是指相对于不同的患者之间，由于不同人收入、职业上的不同，同样是一种病，带给不同消费者就是不同的影响。配置不平衡一方面是说大城市大医院不惜成本建高档病房、购高档设备、改善设施（从经济角度它也有条件这样做），另一方面，在市场力量的调节之下，广大农村的医疗设施却日渐凋敝，医护人员逐渐被抽空。

日益严重的医患矛盾和针对就医难、就医贵所积累的社会戾气呼唤医疗体制的改革，要看一个改革方案是否合理，一个基本的检验是看这个方案是否能够解决医疗行业这些基本特性。医疗行业表面的种种乱象，其背后都是这些基本特性在发挥作用。站在医生的角度，即使处于专业的优势地位，但谁也不能保证自己不会出错，所以可能宁可让患者做更多的检查以保证结果的正确，从而降低自己的责任。

所以对于医疗体制改革，绝不是一个公益性所能涵盖，更不是公益性体制下的激励和监管制度所能承载的。对于医生这样的具有高度技术性、差异性的工作来说，也不是一般的绩效考核措施能够发挥作用的地方。医院是一个“救死扶伤”的地方，但更是一个私人利益的场所，即使表面的制度上遮盖了这种差异，它也一定会通过其他方式表现出来。