类风湿关节炎使用糖皮质激素治疗后的中医治疗探讨

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【摘 要】 为探讨类风湿关节炎在使用糖皮质激素治疗后的中医病机特点，本文提出了“燥热内盛，或余热潜伏”是糖皮质激素使用过程中的主要病机，“余热未清，脾肾两虚”是糖皮质激素撤减后的主要病机，并根据病机的不同采取相应的治法和方药，为此类病证的临床治疗提供了借鉴。

【关键词】 关节炎，类风湿；糖皮质激素；中医药；辨证论治；病机

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵犯关节滑膜导致关节滑膜炎症为特征的慢性自身免疫性疾病，因关节滑膜炎症可反复发作，引起关节软骨及骨质破坏，最终导致关节畸形及关节功能的丧失。糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）因其能迅速缓解关节疼痛、肿胀，目前已成为治疗RA的三线用药。中华医学会风湿病学会《类风湿关节炎诊治指南》（草案）指出GCs的使用原则是：小剂量的GCs作为抗风湿药物（DMARDs）起效前的“桥梁”作用，起效迅速，但不可单用GCs治疗RA，在治疗过程中应注意补充钙剂及维生素以防止骨质疏松[1]。GCs治疗后常见的不良反应有：GCs足量时引起机体糖、蛋白质、脂肪及电解质代谢紊乱，出现多食易饥、口渴喜饮、痤疮、烦躁、心烦失眠、多毛、满月脸等阳亢症状及体征；GCs撤药后可出现情绪低落、精神不振、厌食、怕冷及夜尿频数等阳虚症状。RA病情严重者使用GCs治疗过程中，运用中医药配合治疗可分为两个阶段进行，即GCs使用过程中及GCs减药直至停药。两个阶段的中医病机各不相同，其治疗方法亦有区别，现结合临床作一探讨。

1 “燥热内盛，或余热潜伏”是GCs使用过程中的主要病机

大剂量GCs使用后，可短期内快速抑制机体免疫反应，缓解关节疼痛症状，同时易出现代谢紊乱，症见：口干喜饮，多食易饥，食欲亢进，烦躁，易怒，失眠，自汗盗汗，面生痤疮，或面色虚红，颜面肿胀，便秘，小便黄赤，女性可有月经提前或月经紊乱甚至闭经，舌质红舌尖芒刺，苔白黄厚腻，脉细数。究其病机，GCs乃中医燥热之品，前期使用，燥热渐重，热盛伤阴，故可见口干喜饮，多食善饥等；热扰心神，故见烦躁易怒，失眠盗汗；热伤冲任，故可见月经紊乱或闭经。痤疮、面色虚红、便秘、小便黄赤均为热重之实证表现。治疗上应以清热泻火，解毒通络为法。方选三黄汤加减，药用大黄6 g、黄芩12 g、黄连6 g、炒栀子6 g、忍冬藤15 g、海桐皮15 g、秦艽12 g、丹参12 g、连翘6 g、知母12 g、蒲公英15 g、桃仁6 g、郁金12 g、萆12 g、土茯苓12 g、炒枳实6 g等。GCs的使用剂量应该根据舌脉适当调整。热重者，加蒲公英、紫花地丁、板蓝根等；烦躁甚者，加合欢皮、牡丹皮、淡竹叶等；自汗盗汗重者，合并当归六黄汤加减；便秘者，加生地、桃仁、火麻仁等。GCs使用后期，燥热渐伏，热势渐退，出现余热缠绵，此时患者关节疼痛减轻，但常感觉骨蒸劳热，疲乏烦躁，舌质红，苔黄糙。治疗上应以滋阴降火为法，方选当归六黄汤加减，药用黄芩6 g、黄连6 g、黄柏6 g、

生地黄12 g、知母12 g、大黄6 g、牡丹皮12 g、赤芍12 g、薏苡仁30 g、玄参12 g、忍冬藤15 g、秦艽12 g、丹参12 g等。

2 “余热未清，脾肾两虚”是GCs撤减后的主要病机

RA患者在GCs撤减后可出现GCs反跳现象和戒断综合征，表现为关节疼痛加剧或需服用更大剂量的GCs才能抑制关节疼痛，同时伴有厌食、精神倦怠、怕冷、夜尿频数等症状。GCs的增量常让患者背上沉重的心理负担，担心GCs依赖，部分患者因此产生抑郁情绪。GCs使用造成的“余热未清”，合并RA本身所形成的“脾肾两虚”是撤药后的主要病机特点。因此，临证应注意既要清余热，又要适当温补脾肾，权衡兼顾，以“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。常用处方为黄芪20 g、太子参15 g、麦冬12 g、葛根12 g、丹参12 g、补骨脂12 g、女贞子12 g、菟丝子12 g、淫羊藿12 g、炙甘草6 g、知母12 g、牡丹皮12 g、秦艽12 g、川芎12 g、鸡血藤15 g、郁金12 g等。

3 顾护脾胃

GCs使用过程中无论剂量大小均容易出现消化道不适症状，如恶心、食欲不振等，严重情况下可伴发消化道溃疡甚至出血[2]。 因此，在GCs撤减前后均应于每方中酌加适量顾护脾胃之品。如白及、神曲、炒麦芽、陈皮等。白及提取物中含有白及多糖，白及多糖能够附着在胃壁表层形成保护膜，阻止胃酸和胃蛋白酶对溃疡面的腐蚀，有利于溃疡的愈合[3]。神曲、麦芽均为健胃消食药，能改善撤药后的食欲，顾护脾胃。

4 病案举例

患者，女，63岁。因反复四肢关节肿痛4年，加重1周入院。曾在外院确诊RA后未系统治疗，起初给予甲泼尼龙片，每次4片（每片4 mg），每日2次口服，关节疼痛可基本控制，后逐渐发展到每日40 mg才能控制关节疼痛。入院后体格检查双腕关节、肘关节、膝关节疼痛，双手肿胀晨僵，近端指间关节压痛，稍行走后即感膝关节疼痛而无法继续，伴见口干烦躁，夜间盗汗，大便4日未行，小便黄赤，舌质暗红，舌尖芒刺，苔黄略厚腻，脉沉滑。实验室检查CRP升高，ESR 96 mm・h-1，RF 567 KIU・L-1。双手X线片显示骨质疏松，腕关节周围软组织肿胀，部分关节不同程度变窄，提示RA活动期。中医辨证为燥热内盛，治宜清热泻火、解毒通络。选用三黄汤加减煎服，每日1次，分3次服用。同时调整甲泼尼龙用法用量为早3片、晚2片，并常规予补钙、补钾及保护胃黏膜治疗。中药加减连续服用至出院。出院时症状改善，表现为双手肿胀及晨僵基本消失，腕关节轻微疼痛，可连续行走，近端指间关节仍有疼痛，精神好转，3周后调整甲泼尼龙用法用量为早、晚各2片，中药以补益肝、脾、肾气血阴阳为大法，兼顾活血通络止痛。目前病情稳定，正在跟踪治疗中。

5 小 结

RA属中医学“痹证”范畴。历代医家对其病因病机论述较多，认为风寒湿三气外感是导致痹证的外因；素体内虚，正气不足，气血亏虚，是痹证发生的内因。中医倡导辨证论治，在RA治疗中着重从正虚和邪实两方面入手，扶正祛邪，或祛风寒湿气，或祛风湿热邪，或补益肝肾，或活血化瘀，或补益气血，相兼为用。GCs对自身免疫性疾病的治疗具有起效迅速、可短期内控制症状的优势。关于RA的GCs治疗争论了近半个世纪，现在普遍认为，小剂量的GCs对RA的治疗尤其在DMARDs起效前的过渡期治疗中是有积极意义的[4-6]。同时，GCs应尽早与其他抗风湿药物联合应用[7]。中西医各有优势和不足，中西医结合治疗应成为今后RA治疗的主要研究方向。

6 参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2003，7（4）：250-254.

[2] 李梦涛，姚中强，于孟学，等.重新评价糖皮质激素对类风湿关节炎的治疗作用及不良反应[J].北京医学，2005，27（12）：748-751.

[3] 吕小波，黄春球，武正才，等.白及多糖对胃溃疡大鼠防治作用的实验研究[J].云南中医学院学报，2012，35（1）：30-33.

[4] 李丹丹，陆进明，徐亮.不同剂量糖皮质激素对早期类风湿关节炎患者疗效及不良反应分析[J].安徽医学，2012，33（5）：534-537.

[5] 谢雯，舒荣，张奉春.糖皮质激素治疗类风湿关节炎的临床分析[J].中华全科医师杂志，2005，4（3）：153-155.

[6] 李征寒，吴东红，王丽娟.联合小剂量糖皮质激素治疗类风湿关节炎临床研究[J].中国现代药物研究，2009，3（13）：132-133.

[7] 徐胜前，徐建华，王芬，等.糖皮质激素治疗类风湿关节炎的初步临床分析[J].中国实用医药，2008，3（24）：16-18.