黎炳南哮喘治验

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攻邪不忘补虚

攻邪虽为大法,却非惟一治法,攻邪之中辅以扶正,亦常为必不可少之法,此则易为人所忽视。盖哮喘之发病虽因宿痰而起,溯本追源,痰实为津液所生,而津液生于水谷,赖脾气敷布而上输于肺,脾虚不运反积湿成痰,上贮于肺,此所谓脾为生痰之源,肺为贮痰之器。肺主表卫外,肺为痰困则卫外不固,外邪乘虚而袭,此乃本病易为外邪感触而起之根源。黎氏治疗本病一方面宣肺化痰,降气定喘;另一方面益气健脾以绝生痰之源,扶元固本而令邪不可干。祛邪为主兼以扶正则外邪痰浊去而正自安;正气复而外邪痰浊毋能再犯,如此则顽疴亦可期渐愈。若专于攻邪治标,则痰随去而随生,且滥施攻伐,正气内馁,病虽暂愈亦易遇邪而时时触发,故专于攻邪者往往难于奏效,其道理正在于此。

哮喘一证,可长年累月反复发作,在急性发作期临证多表现为本虚标实,患者除气喘痰鸣外常伴面色萎黄,神疲纳呆,自汗盗汗,形寒肢冷,舌淡苔白,脉细无力等脾虚气弱之象。这时一方面宣肺散寒,化痰定喘加投麻、桂、苏、葶、陈、夏等;另一方面须益气健脾,可重用党参,并酌加术、苓、炙甘草,甚至归、芪之类。此外人参亦为喜用之品,一般认为哮喘为气逆于上,治法以降为顺,参、芪补气升提,常被视为发作期的禁用之品。但黎氏认为一药之性不能代表一方之性,放胆用之则非但无害反而有益,有些屡治不能平喘的病人,有用参芪反而获缓解者。

久病不已,穷则及肾,小儿阴阳稚弱,血气未充,久病常致肾虚。虽其表现往往不如成人明显,但细细辨之亦常可察。肾为水火之脏,其证有阴虚阳虚之别。肾阳虚冷失于温养而致喘者,可伴见面色白光白无华、目眶黯黑、肢冷、夜尿、脉沉无力等,具此象可酌加补骨脂、益智仁、菟丝子、巴戟天、淫羊藿、鹿茸等扶元固肾之品;寒甚者尚须配附、桂之类以温肾散寒。肾阴亏损,不能上滋于肺,亦能导致肺阴不足而喘者,其症可伴见咽干痰少,心烦不眠,舌光红而干、苔少或无苔,脉细略数。治法除宣肺定喘外,宜配滋肾清肺之品,常合生脉散以及女贞子、首乌、熟地、沙参,肺肾同治亦属“金水相生”之意。肺、脾、肾三脏关系甚为密切,须纵观全局而调之,不可有所偏颇,且攻邪不忘补虚,此为至要。

补虚不忘攻邪

对缓解期的治疗,宗“缓则治其本”之意,当以扶正固本为主。用金水六君煎(二陈汤加熟地、当归)为基础,从肺、脾、肾着眼加减化裁之。本方为张景岳所创,且称之为“治虚痰之喘”的“神剂”,其中二陈理脾,以归、地理肾,此方既除痰去实邪,又扶元固本,治脾肾虚之喘咳,疗效颇佳。偏于肺脾虚者可加参、术之类;偏于肾虚者则加补骨脂、巴戟、鹿茸之属。同时本病以宿痰内伏为病根,哮喘一时平息,而伏痰实未尽去,故在补虚的基础上须继续使用宣肺化痰之品,除二陈之外尚可配加麻、桂之类,以求祛邪务尽,此补虚不忘攻邪之意,这对巩固疗效,争取痊愈有着重要意义。近代研究发现,哮喘病人缓解期虽无喘,但支气管仍有炎症和痉挛,故认为扩张支气管药物不宜中断,以求彻底缓解,否定了过去认为哮喘缓解后生理功能即恢复的不恰当看法。

例1 患者,男,11岁,1980年10月22日诊。

患儿于1976年回乡曾得鼻炎,此后常发过敏性鼻炎和哮喘,每年夏天多发。曾在本市某医院住院多次,来诊时证见喘咳痰多,夜间加重,甚则不能平卧,面色萎黄,神疲气短,胃纳素差,盗汗,肢冷,家族无此类病史,舌质淡白、胖、湿润、有齿印,苔白厚,脉细弱。检查:心无特殊,肺可闻哮鸣音,胸透未见异常。此证属寒热壅肺,脾肾阳虚发喘,治以温肺散寒,降气定喘为主。用方:麻黄6g,陈皮5g,炙甘草5g,法半夏8g,当归8g,五味子8g,苏子8g,沉香(后下)3g,磁石15g,鹅管石15g,桂枝15g。

进7剂后病情好转,下半夜仍有微喘,治法仍以降气定喘为主,加参、术以健脾,佐毛冬青、葶苈子以除痰浊,温清相济,其效更捷。用方:麻黄6g,甘草6g,桂枝15g,毛冬青15g,葶苈8g,法半夏8g,党参20g,白术10g,当归10g,苏子10g。

共服14天后,喘咳已平,胃纳转佳。继后着重温补脾肾。用方:熟附子10g,补骨脂10g,当归10g,益智8g,五味子8g,炙甘草8g,干姜4g,细辛2g,党参20g,熟地20g,桂枝20g。

续服1个月。喘咳已除,形体渐丰,后仍守第三方加减间断调服,以巩固疗效。共观察2年,在寒冬及夏天游泳后均未复发,病情稳定,疗效良好。

例2 患者,女,14岁。于1980年11月15日初诊。

患儿于1岁时患支气管炎继后发喘,初每年发几次,近3年频发,每逢天气转冷即发,每年以10月至翌年4月间病情加剧,常需急诊,用强的松和息喘灵只能暂稍好转。多次在市级医院住院,曾用过埋线、死卡、穴位注射、哮喘疫苗和丙种球蛋白等均未能控制发作。现每夜均发,服用强的松及息喘灵亦未能控制。平日纳呆,鼻塞,面色稍白,眼圈发黑,舌质淡,尖红,苔白,脉细无力。心肺无异常,咽不红。此乃脾肾素虚,偶触外邪即发喘,故用攻补兼施之法,宣肺定喘兼补脾肾,先后用下列三方。

一方:麻黄8g,葶苈子6g,鹅管石15g,当归10g,苏子10g,五味子10g,补骨脂10g,法半夏10g,党参20g,熟地20g,白蒺藜20g,炙甘草5g。

二方:七叶一枝花10g,补骨脂10g,五味子10g,当归10g,射干10g,桂枝30g,莶草15g,麻黄8g,熟地20g,党参25g,炙甘草5g。

三方:苍耳子10g,五味子10g,当归10g,莶草15g,白蒺藜20g,麻黄8g,熟地25g,首乌25g,党参25g,炙甘草6g。

继发以固本为主,方用金水六君煎或六君子汤,但仍酌用麻、桂、苏、葶以宣通肺气,清除顽痰,间歇服用。于1981年11月又曾发作1次,但症情较轻,查患儿面色稍白,眼圈已不黑,但唇暗红,舌质转红,苔白干。考虑为顽痰未净兼气阴两虚,方拟:党参25g,五味子8g,麻黄6g,白芍20g,莶草15g,丹参15g,七叶一枝花10g,麦冬10g,甘草10g,鹅管石30g。

1个月后病情缓解乃转入巩固治疗,嘱常调服人参(吉林参、参须)或鹿茸之类。1983年1月随访,只于1982年11月因过劳曾轻发1次外,病情稳定,未见再发,形神俱佳。

以上2例,例1病程5年,来诊时喘咳较重,故先予降气定喘为主,兼佐健脾温肾以固本纳气,此攻邪不忘补虚也;例2病程长达13年之久。面色白,眼圈黑,脉细无力,脾肾虚弱明显,且一度出现唇红,舌尖红、苔白而干,此阳损及阴之象,故先予攻补兼施,用麻黄、射干以宣肺定喘,以熟地、当归补骨固肾,但仍酌用二陈、麻桂之类以涤余下之顽痰,补虚不忘攻邪。