心电图R波递增不良型前壁心肌梗死的对比研究

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心电图R波递增不良（PRWP）是指胸前V1-V4导联R波振幅依次增加的特点消失，包括R波递增不足和R波逆向递增（RRWP）。心电图PRWP并不少见[1-3]，常用于提示或怀疑陈旧性前壁心肌梗死[7]。但是用PRWP诊断前壁MI的价值尚不明确。本文从冠状动脉造影（CAG）检查、血浆肌钙蛋白I（cTnI）检测、临床的缺血性胸痛、心电图表现（①V1-V4呈 Q波伴ST段抬高，②V1-V4 R波递增不良伴ST段抬高，③V1-V4 ST段抬高）确诊为急性前壁心肌梗死；我们对冠状动脉造影（CAG）检查前平卧位12导联心电图进行分析，将多个标准诊断心电图的的PRWP同冠状动脉造影（CAG）检查，检出冠状动脉及分支闭塞或狭窄程度和部位的结果进行比较，从而明确心电图R波递增不良患者的冠状动脉及分支闭塞或狭窄所累及心肌部位及程度，为提示临床心电图R波递增不良前壁心肌梗死（MI）冠状动脉及分支的闭塞或狭窄程度。

1资料和方法

1.1一般资料 回顾性分析我院心内科2011~2013年急诊收住入院患者经冠状动脉造影（CAG）检查、肌钙蛋白I检查、胸痛、心电图检查，检出急性前壁心肌梗死的病例162例，读每位病例急诊入院时的平卧位标准12导联心电图，排除合并左束支阻滞、左、右心室肥厚、心房颤动病例。

1.2方法

1.2.1入组标准 ①本组前壁心肌梗死病例中，血浆肌钙蛋白I（cTnI）均阳性；②前壁心肌梗死病例中均有缺血性胸痛；③心电图胸前导联（v1-v4）呈Q波伴ST段抬高型前壁心肌梗死与前壁心肌梗死电图R波递增不良伴ST段抬高与心电图R波递增不良阴性者胸前导联 V1-V4 ST段抬高伴T波改变。④临床诊断急性心肌梗死依据：.心电图胸前导联（v1-v4导联呈Q波伴ST段抬高T改变结合缺血性胸痛就可以确诊急性前壁心肌梗死；心电图胸前导联（v1-v4 R波递增不良伴ST段抬高与波递增不良阴性v1-v4导联 ST段抬高型，血浆肌钙蛋白I（cTnI）阳性及缺血性胸痛以确诊。⑤闭塞血管所累及的心肌部位如左前降支闭塞，主要引起左心室前壁、心尖部、二尖瓣前肌和室间隔前部梗死；左回旋支闭塞则引起左心室侧壁或膈面（左冠状动脉占优势）、右冠状动脉闭塞引起室间膈、左心室膈面（右冠状动脉占优势）、左主干闭塞可引起左心室广泛梗死[4]。

1.2.2排除标准 心电图诊断为左束支阻滞、左、右心室肥厚、心房颤动 的病例而检出急性前壁心肌梗死患者。

1.2.3心电图PRWP的诊断 所有入选患者在CAG检查前的平卧位12导联常规心电图，由两位主管技师进行分析，心电图PRWP诊断标准：选择常Zema[8]、Marquette[10]、Warner[11]和Depace[12]标准。

1.2.4冠状动脉造影（CAG）检查 冠状动脉造影（CAG）检查显像仪器为西门子Axiom Artis FC。所有患者检查前口服阿司匹林300 mg/次，并加波力维300 mg/次；

1.2.4.1股动脉穿刺点选择在腹股沟韧带下2~3 cm，用1%利多卡因局部麻醉。穿刺时针头与皮肤成角30°~45°，缓慢进针穿过股动脉，退出针芯， 缓慢退穿刺针，见到鲜红血液贲出，说明针已在股动脉内，固定穿刺针，送进导丝，导管型号左冠状动脉用的JL3.5-JL6(首选JL4.0)， 左冠状动脉造影投照常用左足位(左前斜45°+足30°)，主要显示左主干，左前降支近端及开口。狭窄的评估通常通过冠状动脉造影时肉眼观察，评估。肉眼评估多用直径减少百分比来描述，即血管狭窄段与'正常'血管的百分比，如直径减少1/2即狭窄50%，径减少9/10即狭窄90%，血流中断是完全闭塞即99%~100%闭塞。

1.2.4.2心肌梗死与心肌损伤的血清学标记物检测 患者抽血量2~3 mL，仪器型号：ACCESS2，应用ACCESS免疫测定系统，定量测定人血清、血浆中肌钙蛋白I（cTnI）水平的顺磁性微粒化学发光免疫测定，其作用在于帮助诊断心肌梗死和心肌损伤。参考范围：ACCESS法：cTnI0.05 ug/L可以报危急值。

1.3统计学处理 计量资料以均数正负标准差（x±s）表示，计数资料以百分构成比表示，应用SPSS统计软件进行统计学处理，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料两组间比较采用t检验，以P

2结果

2.1回顾性分析我院2011~2013年住院患者入院前的心电图检查、肌钙蛋白阳性、缺血性胸痛、诊断为急性前壁心肌梗死169例，排除左束支阻滞10例，左前分支阻滞2例，右束支阻滞2例，左心室肥厚5例，右心室肥厚1例，心房颤动2例，147例符合入选标准，年龄31~92岁，平均（70±12）岁，其中男性101例（68.7%），女性46例（31.3%）。

2．2本组前壁心肌梗死中心电图表现为Q波心肌梗死（透壁性）58例，前壁心肌梗死患者心电图呈R波递增不良伴ST段抬高41例，占前壁心肌梗死的27.89%。（其中Marquette5例、Zema10例、Warner12例和Depace14例）。

2.3本组冠状动脉造影（CAG）检出冠状动脉及分支闭塞例数前壁Q波心肌梗死显著多于前壁非Q波心肌梗死；心电图R波递增不良前壁心肌梗死患者左前降支、左回旋支狭窄程度（百分比数）比心电图R波递增不良阴性前壁心肌梗死高，除了右冠状动脉外，见表2，心电图R波递增不良阳性组与阴性组对照，左前降支、左回旋支闭塞或狭窄程度（百分比数）均达到统计学显著性差异。而心电图R波递增不良阳性组的右冠状动脉、左回旋支闭塞或狭窄例数明显少于心电图R波递增不良阴性组，前壁心肌梗死心电图PRWP阳性组的左冠状动脉前降支闭塞或狭窄例数显著多于前壁心肌梗死PRWP阴性组，见表1；前壁心肌梗死PRWP阳性与前壁心肌梗死PRWP阴性组血浆肌钙蛋白检出（cTnI）均阳性。

3讨论

前壁Q波心肌梗死即透壁性心肌梗死，典型心电图表现为胸前导联(V1-V4)QRS波呈Q波或QS波伴ST段抬高，因前壁MI坏死的心肌成了一个"窗口"，而置于这"窗口"的电极却只记录对侧心肌的除极，所以心电图胸前导联(V1-V4)QRS波呈Q波或QS波，前壁Q波心肌梗死单凭心电图就可以确诊；本组急性前壁心肌梗死中心电图Q波心肌梗死发生率为39.8%；而前壁心肌梗死心电图表现为R波递增不良阳性与R波递增不良阴性；R波递增不良阳性表现为R波振幅降低（R波递增不良）伴ST段[1-2]抬高，心电图R波递增不良在心电图检查中较为常见[1]，大约1/3前壁MI的心电图表现为PRWP。R波递增不良（PRWP）前壁心肌梗死（MI）属于非透壁性前壁MI，心室造影及超声心动图的资料也表明心电图R波递增不良心肌梗死患者室壁运动异常轻于Q波心肌梗死患者。提示心电图R波递增不良前壁心肌梗死一般为心内膜下心肌梗死或小面积心肌梗死，因梗死面积小、累及室壁的厚度浅，且梗死心肌还未形成一个坏死"窗口"，故心电图胸前导联未形成Q波或QS波，而仅表现为R波递增不良伴ST段抬高[1]，本组研究中前壁心肌梗死心电图R波递增不良发生率27.89%，与Zema及Young等报道相似。

冠状动脉闭塞后20~30 min时即闭塞支受累心肌有少数心肌细胞坏死，1~12 h大部分受累心肌发生凝固性坏死[3]。

本研究发现147例前壁心肌梗死患者冠状动脉（CAG）造影检查冠状动脉完全闭塞例数在前壁Q波心肌梗死中显著多R波递增不良伴ST段抬高和R波递增不良阴性伴ST段抬高前壁心肌梗死。前壁心肌梗死心电图R波递增不良患者中，冠状动脉（CAG）造影显像左冠状动脉分支即左前降支、左回旋支闭塞或狭窄百分比数及冠状动脉左前降支闭塞或狭窄例数均高于R波递增不良阴性者；而心电图R波递增不良前壁心肌梗死右冠状动脉、左回旋支闭塞或狭窄的例数明显少于心电图R波递增不良阴性前壁心肌梗死，见表2，因此，前壁心肌梗死心电图R波递增不良伴ST段抬高除与心肌梗死面积相关外，还同受累冠状动脉及分支闭塞或狭窄部位、程度百分比有关。

心电图R波递增不良伴ST段抬高在临床心电图检查比较常见，结合临床缺血性胸痛, 血浆肌钙蛋白I检出阳性,诊断为R波递增不良急性前壁心肌梗死，从本文的R波递增不良前壁心肌梗死患者经冠状动脉造影显像：以左前降支闭塞或狭窄为主，且闭塞或狭窄程度高（在90%以上），这闭塞或狭窄血管所累及的心肌部分发生梗死[4]，但为非透壁性，因此，前壁心肌梗死心电图R波递增不良患者是前壁心肌梗死心电图动态演变早期抓到的心电图表现，也属于超前期前壁心肌梗死，这早期心电图表现为临床急性心肌梗死的合理治疗提供重要的信息和依据，为挽救这些早期急性心肌梗死患者的生命起了重要作用。

参考文献：

[1]马丽萍,秦永文,赵先先.现代心血管疾病临床诊断与治疗[J].第二军医大学出版社,2012-12.

[2]黄宛.临床心电图学[M].5版.北京:人民卫生出版社,1998.

[3]马向荣.临床心电图学字典[M].北京:军事医学科学出版社,1998:116-117.

[4]曾学寨,刘德平,等.电图R波递增不良诊断前壁心肌梗死的价值[J].中国心血管杂志,2007:12.