手舟骨骨折漏诊及治疗分析

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【关键词】手舟骨

【中图分类号】R683.41 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-01

手舟骨为腕部之不规则骨,常因意外跌倒或受间接暴力冲撞而形成骨折,为临床常见外伤,也是部队军事训练中的常见训练伤之一。在常规X线检查中由于摆位不当,很容易造成漏诊, 从而错过最佳治疗时机。同时由于舟骨所处位置组织结构复杂,不易于固定,血液循环不佳,愈合缓慢,容易继发缺血坏死,给患者带来终身痛苦和遗憾。下面针对手舟骨骨折的诊断及治疗探讨如下。

1 临床资料

1.1 一般情况

患者1例,男,22岁,400m障碍训练中跌倒致腕部外伤前来就诊,临床表现:腕关节肿胀、活动受限,于我院行X线正侧位摄片检查(图1)示骨质未见异常后返回。次日患者又来诊,腕部肿胀更为明显,经查鼻烟窝有明显压痛,后在透视下仔细转动观察并进行双侧对比, 点片拍腕部外展位(图2),确诊为:手舟骨骨折(fractures of the scaphoid)。

1.2 诊断方法

1.2.1 手舟骨移动实验(scaphoid shift test,SST)

手舟骨移动实验阳性是诊断手舟骨骨折特殊的检查方法,诊断意义大于X线检查。其方法为:将患肢腕关节被动尺偏,检查者一手握住患肢腕部,用拇指压迫舟骨结节,另一手握住患肢手掌使腕关节逐渐转向桡偏。此时,如舟骨正常,检查者的拇指可明显感到舟骨结节向掌侧突出,似有压迫拇指的感觉,判定为阴性;如骨折,则无上述感觉而腕部产生剧痛,判定为阳性。

1.2.2 X线投照方法

这里只介绍腕部外展位[1],即“尺偏位”片,所得后前位像,主要为了更好地显示手舟骨,使舟骨与它的邻近骨骼尽量分开,避免重叠。患者坐于摄影台一侧,前臂伸直。置于20°的暗盒上,掌面向下,腕部放于暗盒上,使胶片与舟骨平行,然后手向外展(可以借助于别人的帮助),尽量偏向尺侧。中心线:对准尺、桡骨茎突连线中点与台面垂直,与胶片成20°角(如果胶片平放,可向腕部近端倾斜20°亦可)。

1.2.3 MRI检查

可以明确诊断隐匿性舟骨骨折,其敏感性为100%,与骨核素扫描相仿,但特异性明显高于核素扫描[2]。

1.2.4 诊断依据

(1)有腕部外伤史,腕背肿胀,疼痛,腕关节活动受限,鼻烟窝有明显压痛和手舟骨移动实验(+)体征;(2)X线检查摄正侧位及尺偏位。早期由于骨折线纤细不明显,可在2周后待断端骨质吸收,骨折线变清晰后再摄片以便确诊;(3)MRI检查;(4)握拳后,纵向叩击2、3掌骨远端引起疼痛者有诊断价值。

1.2.5 骨折移位标准

间隙大于1mm,月骨、头状骨角度大于15°或舟骨、月骨夹角大于45°可诊断为有骨折移位。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗原则

手舟骨骨折治疗很繁琐,不愈合率相当高,石膏固定时间长,骨折部位血运不佳,常发生骨折合并症和后遗症。其治疗原则如下:(1)可疑手舟骨骨折而X线片未见骨折线者,应先按骨折进行固定,2周后摄片复查,若无骨折,不再固定,如有骨折,则应继续不间断固定,直至骨折愈合;(2)无移位骨折者,可用无衬垫短臂管型石膏固定前臂旋前,腕背伸30°桡偏,及拇指对掌位6～8周或更长时间;(3)有移位骨折或陈旧性骨折可行桡骨茎突切除,内固定或植骨术,石膏固定至愈合;(4)骨折不愈合或缺血性坏死,可行血管种植,或手舟骨切除,或行腕关节融合术。

1.3.2 用药原则

对非手术疗法患者,一般无需药物治疗;需手术治疗者,术后建议用抗生素。

1.3.3 疗效评价

一般情况下12～20周能痊愈,手舟骨的滋养血管自舟骨结节进入,当舟骨腰部和近段骨折时血运差,不愈的机会增加。(1)治愈:骨折愈合,功能完全或基本恢复;(2)好转:对位对线及固定良好;(3)未愈:骨折未愈合,或缺血坏死。

1.4 结果

本例患者经第二次检查确诊为舟骨腰部骨折,对位对线良好,石膏外固定后3个月复查示骨折愈合良好,功能基本恢复。

2 讨论

腕骨分两排,手舟骨(os scaphoideum)靠近桡侧,其状如舟,故其名,但不规则,背面狭长,粗糙不平,与桡骨形成关节[3]。跌倒或因间接暴力受伤时,掌心着地,舟骨首当其冲,受压于桡骨与头状骨之间,形成骨折。手舟骨骨折多见于青壮年,是最常见的腕部骨折,占82%,其中舟骨腰部骨折又约占舟骨骨折的1/3以上,骨折线多横行而纤细,易被忽略导致漏诊[4]。据统计,初次X线检查阴性而被漏诊者达22%～43%。由于舟骨所处位置组织结构复杂,不易于固定,加之血运不良,又无外骨膜,愈合过程中开始表现为骨折线模糊,最后骨小梁通过断端而骨性愈合,故愈合均较缓慢,容易继发缺血坏死等病理改变[2]。

本例患者因正侧位检查均呈阴性而造成漏诊,后在复诊中经放射医师结合临床表现,在透视下进行双侧对比,点片加拍尺偏位才避免了再次漏诊。因此在平时接诊时应注意结合临床观察,选择经济有效的检查方法,单纯依靠腕关节常规正侧位片阴性不能排除手舟骨骨折,这是放射科医师要注意的!如遇腕关节外伤病人拍片,需亲自检查以免漏诊,SST检查后,拍常规正侧位,再加“尺偏位”,就可以最大限度地把遗漏减少到最低点。对可疑骨折一定要加以复查,以防肿胀的软组织掩盖骨折线,如果病人临床症状明显,有条件的话可以加拍健侧对照或选择MRI等灵敏度高的检查方法更为妥当。

参考文献

[1]孟岱英,孙洪军.X线摄影技术.北京:人民卫生出版社,1994,114.

[2]吴恩惠.医学影像诊断学.北京:人民卫生出版社,2000,303-304.

[3]刘方.人体解剖学,第3版.北京:人民卫生出版社,1994,29.

[4]张树魁,黄松涛,毛德泽.X线诊断基础.上海:上海人民出版社,1975,183.

作者单位:

1.黑龙江省绥滨县人民医院 骨外科156200

2.黑龙江省哈尔滨市第九医院普外科150001