吴安庆湿温案释(一)

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江南，气候潮湿，是以六淫暂感之病，以余临证所得，湿温恒居十之七八。而其为病，或从阴化，或从阳化，伤气伤血，灼津耗液，亦最为繁苛。若能循吴老所拟之医案而细玩之，亦可得治湿温病之梗概。至若曲折变化，神而明之，则存乎其人。

湿温病正局治法

湿温一候，身热有起落，汗出不彻，胸闷头重，人迎脉跳动，下利溲赤，渴不引饮，骨节酸痛，辗转难安，舌苔白腻，脉来沉糊。湿与热合，邪已攻蔓三焦，症有化疹、化、耳聋、神昏之变。治以辛淡合剂，透热渗湿。

处方：光杏仁10g，厚朴3g，赤茯苓12g，飞滑石(包)12g，薄荷(后下)3g，炒香豉10g，青蒿梗10g，梗通草3g，青连翘10g，生米仁12g，白蔻仁(后下)1g，淡竹叶10g。

湿温病，湿为阴邪，热为阳邪，湿与热合，阴阳交混，如豆造酱，内外表里，茶饭不思，惰于动作而已。至一侯后，诸恙始渐渐显露。湿与热争，热胜则身热，湿胜则身热落，然其起落之热颇热。湿伤于外，致阳气被抑，故汗出不彻，上蒙清阳而头重特甚；胸中为阴阳升降之道路，湿热不攘，清浊混淆，故闷窒塞，懊不宁；湿热每以肠胃为薮，肠胃受其浸淫而下利，溲少而赤；湿阻于中，津凝不布，故渴不引饮；湿性重著，善流关节，故骨节既酸且痛，辗转难安也；湿温将愈，势必化燥，当其化燥之际，或伤气而透，或伤荣而透痧，而于透痧透之际，邪每上蒙清阳，耳聋神昏，势所必致。

湿温初起之脉或细数，或大涩或沉糊，而指下总觉郁滞不畅；湿温舌苔无有不腻，湿胜则腻白，热胜则腻黄。至若初步治法，四字可以赅之，日透热渗湿。盖湿温之为病，无非湿包热外，热郁湿中，湿热两分则病解，湿热两合则病剧。透热于湿中，渗湿于热外，使其分而不使其合，吴鞠通之三仁汤，可谓独具只眼矣。杏仁理肺，以宣上焦之湿，厚朴疏脾，以开中焦之湿，赤苓、滑石、梗通、米仁、竹叶以渗下焦膀胱之湿。东垣云：治湿而不利小便，非其治也。故渗利之药较多。薄荷、香豉、连翘之辛凉以透汗，蔻仁辛温芳香以逐秽，不欲其助热，故其量只用1g足矣。

湿温病之化燥而愈

投辛淡合剂后，汗出颇畅，胸次渐展，身体舒和，夜能安睡，下利已止，小便赤热，脉转浮缓，苔亦渐化。此热从外透，湿由下泄，不过余邪未清而已，疹可免矣。改予苦淡，以竟全功。

处方：六一散(包)12g，淡子芩6g，生米仁12g，净连翘10g，白梗通3g，焦山栀10g，赤苓块10g，淡竹叶6g，活水芦根(去节)33cm。

此条所受之病本轻，而其人之正气尚充，得药之助力，湿热自难逗留，即由表里分消，为治湿温病之最顺手者。然亦百中仅得二三而已，不多见也。病湿热既合，湿之不去，热难透达，热既不透，则湿亦难化，纠缠交混，朋比为奸，往往历尽波折，累月而始告痊，《难经》五种伤寒，要以湿温为最难治疗。

畅汗之后，伏热透发殆尽，湿无所恋，势必随苓、滑之淡渗而自寻出路。湿热得分消，则清浊之升降自如而胸次得展，气血之运行无阻而身体舒和，湿浊化而下利止，胃气和而睡自安也。至于小便赤热，乃余邪下趋膀胱也。黄芩、连翘、山栀、竹叶、芦根之苦寒，用以廓清余热；六一、米仁、梗通、赤苓之味淡，用以渗利余湿也。

湿温将欲透

湿温病，两耳渐渐失聪，神志沉糊，身热不扬，胸脘满，日晡如疟状，苔腻脉数。湿蒸热郁，透在即。予前法加芳香之品，以宣浊启闭。

处方：光杏仁10g，鸡苏散(包)10g，赤茯苓12g，制川朴3g，青连翘3g，炒全蒌12g，姜半夏6g，细川连3g，白蔻仁(后下)1g，广郁金9g，省头草9g，石菖蒲6g，青蒿梗6g，鲜佩兰6g。

湿温病之耳聋，为湿热蒸腾，清阳蒙蔽而然，既不得援液脱之例而予增液，又不可谓少阳枢机不利，妄投和解。热入心包，则为昏谵；热在阳明，则为狂妄，然皆知觉全失。至于湿温，乃湿热堵塞神明，每于假寐之际，手有妄动，口有妄言，呼之使醒，问犹能答，不过沉糊而已，故又不可用清宫、承气之法也。湿温病之热，为热郁湿中，故身热而不扬，惟较常人为热耳。湿热相争，每有似疟之烦热，实非疟也。湿为有形之邪，一起即舌苔白腻，脉虽数，总觉不畅。凡此种种现象，无非湿蒸热郁，白将透之候。故以六一、赤苓、川朴、光杏、连翘、青蒿通彻三焦表里之湿势；全蒌、姜夏、川连，以开胸脘之塞；蔻仁、郁金、菖蒲、佩兰，以启蒙蔽之神明，且气之香者，其性必燥，香燥之品，足以防腐。

分消湿热治法

昨得畅汗，布颇密，胸次渐开，神亦清朗，惟两耳尚聋，小便赤热，痛如淋状。盖伏热已泄，蕴湿都趋于膀胱，再予宣化，因势利导之。

处方：飞滑石(包)10g，潼木通5g，净连翘10g，甘草梢2g，山栀(打)10g，鲜车前1棵，光杏仁10g，鲜佩兰10片，鲜佛手6g，淡竹叶10g。

湿温之欲解，不得不有此畅汗，惟欲得此畅汗，不若寒伤于表之用麻、桂、羌、防以取汗，必须先以芳淡之品，拨动其湿，解其之邪，而后热得透泄。白每见于汗后，形圆色白，其细如黍，外包薄膜，内贮清水，搔之即破，杳然无迹，系随汗而出之征象。故病之得而解者，非由而愈，实由汗而愈也。耳聋为清阳之未启，小便赤热，痛如淋状，乃湿热借膀胱为出路。故用因势利导之法，如木通、连翘、滑石、甘草梢、鲜车前、山栀，引湿热从下而出，通其尿道；竹叶、佩兰、光杏、蔻仁，清宣上焦蒙蔽之邪，以聪其耳也。

湿温化燥伤荣透痧

湿温病，汗出遍体，身热尚炽，红痧已透，渴不引饮，咳引胸胁痛，痰稠带血，舌红脉数。湿已化燥，入荣而出。治予肃肺清荣，化痰泄热

处方：大力子(炒打)6g，霜桑叶5g，玉桔梗5g，生紫菀5g，光杏仁10g，象贝母10g，瓜蒌皮10g，橘络3g，金银花10g，赤芍药6g，焦山栀10g，侧柏炭10g。

湿温之在气分者，苟得畅汗，则热从外泄，透痧身凉而愈。若其人阳气素郁，荣分本热，感受湿温，最易化燥伤荣。邪既入荣，其热不为汗解而反为汗炽。邪入于荣，虽不从汗解，亦须出气还表，乃可告愈。肺主一身之气，外合皮毛，邪涉之故咳作，外达皮毛故痧透。肺为华盖，邪既涉之，则络伤而清肃不行，此胸胁之所以引痛，痰之所以带血也。治病贵在不失病机，前条湿趋于下，故借膀胱为出路；此条邪还于表，故借肺为出路。大力、桑叶、桔梗、紫菀肃肺透表，杏仁、象贝、蒌皮、橘络化痰止咳，银花、赤芍清荣热，焦栀、侧柏弭血络。若痧现不齐，胸闷不舒者，加皂角针4g以透之；若痧透紫暗不鲜，目赤，舌红碎，或中有黑苔者，血热已极，须加犀角尖4g，紫草茸5g，鲜生地12g，凉血化毒。

湿温化燥伤津

湿温病，汗大出，烦热口渴，舌黄糙，脉洪大。湿骤化燥，阳明气分火燔。拟白虎汤法。

处方：生石膏30g，肥知母10g，炙甘草2g，麦冬10g，西洋参6g，淡竹叶10g，粳米1合。

前条为湿温化燥伤荣，此条为湿温化燥伤气。凡湿温病得畅汗后，邪之轻者，热退而愈；邪之重者，得汗之后，身暂渐凉爽，胸渐舒展，惟逾半日或一日后，热又陡增，胸腹窒闷，往往至一汗而汗，甚至四五汗而热退脉出，胸舒舌净而愈，正如剥茧抽丝，层出不穷。若投辛淡剂后，汗出，烦热不解，口之渴不引饮；一变而为渴饮，苔之白腻；一变而为黄糙，脉之细郁不扬；一变而为洪大，则为湿已化燥，邪归阳明，烁津耗液，非借“白虎”之威，不足以退此炎热。故以石膏、知母、竹叶清其热，麦冬、洋参保其津，炙草、粳米和其胃，务使热退之后，津不伤而胃气复振。倘舌苔尚白腻，未转黄糙，虽有口渴烦热之症，究仍热伏湿中，此方不可误投。盖甘寒之剂，宜于燥热，而不宜湿热，湿热得此，湿转盛而热更伏，每遭内陷之祸。

湿温化燥透癍气血两燔

湿温病，汗大出，热不解，口渴且赤，皮肤晕红，舌苔黄糙，底质鲜绛，脉滑数。湿温化燥，阳明气血两燔。宜化癍汤加减。

处方：生石膏30g，肥知母10g，生地12g，粉丹皮10g，犀角尖3g，京玄参10g，炙甘草2g。

湿温虽须化燥而后告痊，然燥化太过，有伤气、伤荣者，有气血两伤者。阳明为多气多血之脏，燥化太过，必归阳明。汗大出，热不解，口渴，燥伤阳明之气也；目赤，皮肤晕红，燥伤阳明之血也。症具气血两燔，故取化癍汤之石膏、知母以清气；生地、犀角、丹皮、玄参以凉血；甘草调诸药以和胃。邪在气，故舌苔黄糙脉滑；邪在血，故舌质红绛脉数。必斯脉证，乃可用是方。倘若阴绝如阳之烦渴，劳伤正脱之阴癍，脉虽洪大，按之杳然，面虽红赤，总嫌娇嫩，则温补之不暇，此方误投，则误事矣。

皮肤晕红，连成片，是谓癍；细如芥子，粒粒红点，是谓痧。痧者高出于皮肤之上，癍者隐现与皮肤之内。痧从肺治故宜辛凉；癍从胃治，故宜甘寒。痧而色紫，血液须加犀角、生地，十中可治一二；癍而色黑，热极较难治。