高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的临床疗效分析

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摘 要 目的:探讨高强度聚焦超声(HIFU)治疗子宫肌瘤的临床疗效。方法:选择58例子宫肌瘤患者,通过HIFU限形治疗后分期随访病灶的大小、内部回声、血液分布、及问卷调查临床症状改善情况。结果:HIFU治疗后临床症状改善率82.76%,治疗总有效率为94.83%,显效18例,有效31例,部分有效6例,无效3例。结论:HIFU治疗子宫肌瘤近期疗效高、安全、不良反应小。

关键词 高强度聚焦超声 子宫肌瘤

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.118

高强度聚焦超声(HIFU)是近年来兴起的一种热物理治疗手段,它利用体外分散发射的超声波透射入人体,并在肿瘤内部聚焦,产生高温,杀灭肿瘤细胞。其在微创治疗子宫肌瘤(简称肌瘤)方面已得到较广泛开展,我院自2007年5月～2009年5月,将HIFU应用于子宫肌瘤的治疗,取得良好疗效,现报告如下。

资料与方法

2007年5月～2009年5月在我院经体检或妇检发现,后经诊断性刮宫及病理涂片检查排除子宫内膜病变,临床及彩色多普勒超声检查确诊断为子宫肌瘤患者58例。年龄24～53岁,平均年龄38岁。58例患者共经HIFU治疗86个肌瘤。单发37例,多发21例,最多1例HIFU单次治疗5个肌瘤。治疗肌瘤1.0cm～10.8cm,平均直径6.5cm。子宫前壁肌瘤17个,后壁肌瘤25个,其他部位肌瘤3个。浆膜下肌瘤5个,肌壁间肌瘤36个。子宫肌瘤伴随临床症状:平时下腹部胀痛39例,月经量增多32例,月经期延长28例,月经周期缩短15例,痛经31例,腰骶部酸痛29例;无伴随症状4例。均为已婚已育无生育要求、不愿切除子宫,且自愿接受HIFU治疗的妇女。治疗前均签署知情同意书。

方法:治疗前常规检查血、尿常规、肝肾功能、心电图、胸片。有节育环者术前取出节育环,手术时机选择月经干净后或阴道流血停止后3～7天;HIFU治疗前1天行肠道准备,不进食产气食物,HIFU治疗前患者排空大便并使膀胱中度充盈,治疗时患者取仰卧位,将超声耦合剂均匀涂于治疗区体表皮肤,置于脱气水囊并紧密衔接,子宫肌瘤定位通过机载B超完成,监控系统二维超声探测确定勾画病变靶区范围,治疗输入功率550～900W/次,发射次数55～60次,发射时间150～180毫秒,间歇时间180～200毫秒;应用点累积方式形成治疗阵,由深到浅治疗靶区内的各个层面,直至覆盖整个预定的治疗靶区。实际治疗中治疗点的划分和焦点的位移由计算机控制执行,发射功率根据患者的耐受性和靶皮距的深浅来确定,治疗靶深,耐受性好的患者功率偏大,反之偏小。每日治疗1次,40～80分钟/次,每例2～7次,平均3～4次,每次治疗注意病人的重复性,避免靶区重复治疗和遗漏治疗。治疗过程中密切观察病人的生命体征变化,经常询问病人有无不适,并给予对症处理。

随访与疗效评价:分别在治疗后1、3、6个月及1年随访,由专人专机经腹观察肌瘤病灶的大小、内部回声、血液分布及问卷调查临床症状改善情况。根据国际治疗UICC标准并参照HIFU治疗后的肿瘤组织影像学改变,制定了HIFU治疗子宫肌瘤疗效评价标准[1]:①显效:治疗后,原肿瘤体积明显缩小或消失,超声图像显示瘤体内全部或大部分回声明显增强,大面积液化或钙化,患者原有临床症状完全消失或基本消失;②有效:原肿瘤体积略缩小,图像显示瘤体内部分增强或小部分液化、钙化,患者原有临床症状大部分消失或明显减轻;③部分有效:原肿瘤体积无增大,内部回声略有增强或减低改变,患者原有临床症状轻微改善或部分消失;④无效:治疗后肿瘤体积增大,内部回声无改变,患者原有临床症状无改善。

结 果

声像图变化:治疗中B超实时监控,以回声增强作为判断治疗有效的标准,治疗中均可见肿瘤区域内回声增强,部份出现小的团状强回声。治疗后B超检查肌瘤回声增强,肌瘤血流明显减少,回声增强区以中心为明显,边缘相对较低,3个月后部分病灶出现斑点、纤维化或钙化回声。肌瘤大小改变:1个月后复查肌瘤大小无明显改变,3个月后逐渐缩小,6个月后最明显,单发肌瘤8cm者缩小率不明显。

临床症状的变化:治疗后有临床症状者均有不同程度的改善82.76%(48/58),连续2个月经周期观察,月经量明显减少,经期缩短。在治疗3个月后肌瘤缩小,尿频症状消失。HIFU治疗总有效率为94.83%(55/58),显效18例,有效31例,部分有效6例,无效3例)。

术中及术后并发症:HIFU治疗中18例出现一过性骶尾神经部位放射性疼痛,3例有直肠下坠感,1例出现膀胱刺激症状,均在停止治疗后症状消失。2例出现皮肤Ⅰ度烫伤,皮肤表面见2～5mm红色微小隆起,未经治疗次日自行消退。1例患者HIFU治疗2～3天后出现发热,在37.7～38.6℃,经抗炎、物理降温等对症治疗后体温恢复正常。无1例出现肠穿孔、膀胱损伤、神经损伤等严重并发症。全组患者不良反应发生率为43.1%(25/58)。

讨 论

高强度聚焦超声(HIFU)是近年来兴起的一种热物理治疗手段,它利用体外分散发射的超声波透射入人体,并在肿瘤内部聚焦,产生高温,杀灭肿瘤细胞,其在微创治疗子宫肌瘤(简称肌瘤)方面已得到较广泛开展。

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,多见于30～50岁妇女,40～50岁妇女发生率高达51.2%～60%[1],肌瘤由子宫平滑肌细胞增生而成,其中有少量结缔组织,纤维作为一种支持组织存在。主要临床症状有:经量增多、经期延长、盆骶部酸痛、不适和膀胱压迫等,可引起不孕、习惯性流产和早产[2]。传统法治疗子宫肌瘤除了对症治疗外主要行子宫切除术,对患者在生理、心理及生活上均有较大影响,且因生育、人流手术等诸多因素影响,大多数妇女惧怕手术,使较多患者不愿意接受手术治疗。HIFU是近年兴起的一种肿瘤局部治疗技术,其治疗子宫肌瘤以无电离辐射、非侵入性、可重复治疗等优点近年来在临床得到较广泛应用。

HIFU是一种非侵入性局部治疗技术,以超声波为治疗源,利用超声波具有的穿透性和可聚焦性,将体外低强度超声波聚焦于体内肿瘤部位;通过焦点区高强度超声波所产生的高温效应,使局部组织温度骤升至70～100℃。同时联合超声波的空化效应及机械效应,导致靶区组织凝固性坏死,血管闭塞,继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化,最终通过机体的自然防御机制将坏死组织吞噬清除,达到治疗肿瘤的目的[3]。Tempany等[4]研究证实,HIFU治疗子宫肌瘤的机理主要是通过两个方面,一方面是使肿瘤营养血管发生完全性坏死;另一方面是直接作用于瘤体,造成肌瘤的凝固性坏死,阻止肌瘤生长甚至使其萎缩或消失。通过本组58例患者治疗及随访结果,也从侧面证实了上述作用机理的存在,同时根据治疗后声测量瘤体大小改变程度,我们认为HIFU最适宜对

HIFU治疗子宫肌瘤不受肌瘤大小的限制,并能进行限形切除,即实际凝固坏死区能够与设置治疗靶区相吻合,术中肌瘤回声发生变化即可终止治疗。超声实时监控治疗过程、判断治疗效果,使治疗成为一个可视和可控的过程,从而充分保证了HIFU治疗的安全性和有效性。本组58例患者不良反应发生率为43.1%,均在治疗停止后或对症处理后消失,但无1例出现肠穿孔、膀胱损伤、神经损伤等严重并发症。我们认为严格掌握适应证并在治疗中规范操作对预防并发症的发生至关重要,同时在在治疗时体会到:较大的后壁肌瘤应避免定位过深破坏深部正常组织及神经;黏膜下肌瘤因可引起月经量过多及宫腔感染原则上禁忌;在治疗前一定注意观察是否存在盆腔积液,如有积液排除炎性渗出,方可进行治疗;靠近内膜处的肌瘤治疗时减低输出功率,以避免造成内膜的损伤。

总之,HIFU治疗能有效缓解子宫肌瘤症状并使多数肌瘤体积缩小,但由于HIFU技术用于临床治疗子宫肌瘤的时间较短,缺乏公认的治疗规范和疗效判断标准,其远期疗效及对患者身心影响尚待进一步观察,也有学者[6]在HIFU单次治疗子宫肌瘤治疗上作了有益的探索,但仍需要进一步总结和积累经验以提高医疗质量。

参考文献

1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999:803-1802.

2 Bajekal N,Li TC.Fibroids infertility and pregnancy wastage.Hum Reprod Update,2000,6(6):614-620.

3 杨竹,曹友德,胡丽娜,等.高强度超声治疗在人体子宫腺肌瘤病理变化初探.临床超声医学杂志,2003,5(1):65.

4 Tempany CM,Stewart EA,Mc Dannold N,etal.MR imaging-guided focused ultrasound surgery of uterine leiomyomas:a feasibility study.Radiology,2003,226(3):897-905.

5 柯庆华,周世琼,陈朝晖,等.高强度聚焦超声治疗72例子宫肌瘤临床分析.中华临床医师杂志(电子版),2007,8,1(3):189-191.

6 张彦,杨武威,李静,等.高强度聚焦超声单次治疗子宫肌瘤的临床研究.中华医学超声杂志,2009,6(1):66-72.