迷走神经反射的重视与应急处理

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摘 要：迷走神经反射发生突然，进展迅速，严重威胁患者生命抢救时机而导致患者死亡。因此，系统掌握迷走神经反射的原因、临床表现及处理方法，提高认识，注意与其他并发症相鉴别，早发现，早治疗，能有效控制迷走神经反射的发生及不良后果。

关键词：介入技术 迷走神经反射

随着人们生活水平的提高，对生活质量的要求也越来越高，医疗水平也不断进步。检查，诊断，治疗是每位医生的三步曲，在这项过程中，迷走神经反射的出现并非罕见。如果能够充分认识，准确判断，正确处理，不会有什么不良影响。反之，会引起严重后果，甚至死亡。

介入技术是微创医学的重要成部分，损伤小、疗效好。股动脉穿刺是介入诊疗技术中最常用的途径。随着介入诊疗技术在临床上的广泛应用，出现并发症的几率也随之增多。在穿刺过程中、术中及术后拔除鞘管时，可出现血压降低、心率减慢、面色苍白、出汗、恶心等迷走神经张力增高表现，为血管迷走神经反射，有人称之为“拔管综合征”。其发展迅速，且容易与低血糖反应、造影剂过敏反应等相混淆，如处理不当或未及时处理，易造成心、脑、肾等重要脏器缺血而引起一系列并发症，严重者甚至危及患者生命。其临床表现又与低血糖、造影剂过敏反应等症状相似，易导致医护人员误诊、误治。首先排除低血糖反应和造影剂过敏反应。前者主要表现为心悸、出汗、胸闷、头昏等，急查血糖可明确诊断。后者表现与低血糖反应相似，但多有皮疹、瘙痒等过敏表现。一旦患者发生迷走神经反射停止操做，静脉或者肌肉注射阿托品，伴有低血压者用麻黄素升压。应立即将病人平卧或头低足高位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，引起窒息；吸氧；立即建立静脉通道，并快速静脉滴注平衡盐、代血浆、低分子右旋糖酐等，以扩充血容量，维持有效循环血容量；血压明显下降时，应迅速静脉推注多巴胺10～20mg，继而以250ml生理盐水+多巴胺80～100mg持续静脉滴注，直至血压稳定；同时积极安慰患者，消除其焦虑心理，消除导致迷走神经反射的其他诱因。

此外，我院经历的6例与迷走神经反射相关的病例报道如下。

女，45岁，术前诊断为甲状腺瘤，拟在全身麻醉下行肿瘤切除术。术前阿托品0.5毫克，苯巴比妥钠0.1克肌肉注射。入手术室后行静脉快速诱导，3分钟后气管插管，喉镜置入咽喉挑起会厌准备气管插管时心率从65次/分很快减慢至40次/分，马上退出喉镜，静脉推注阿托品0.5毫克，2分钟后心率上升到90次/分左右。面罩加压给氧5分钟后再插管，心率变化较小，手术顺利，术中生命体征平稳，术毕清醒拔管安返病房。术后24小时随访无异常。

女，8岁，术前诊断为斜视，在全身麻醉下行斜视矫正术。术中操作时心率从95次分/下降到45次/分，马上停止手术，静注阿托品0.2毫克，2分钟后心率上升至75次/分左右，5分钟后继续手术，心率变化较小，手术顺利，术毕拔管清醒后送回病房，24小时随访无异常。

女，40岁，术前诊断宫内早孕行无痛人流术。手术操作中心率从65次/分下降到46次/分，马上停止操作，静注阿托品0.5毫克，心率上升至80次/分左右，5分钟后继续手术，术毕病人清醒后交给家人，交待注意事项。

男，55岁，术前诊断为慢性阑尾炎急性发作，在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术中操作时心率从70次/分下降到50次/分，马上停止操作，静脉注射阿托品0.3毫克，心率上升到80次/分左右。手术顺利，术后安返病房。

男，45岁，术前诊断为中鼻甲肥大，在局麻下行中鼻甲部分切除术。术中无心电监护，手术操作中患者突然感到心慌，大汗，面色苍白，立即停止手术平卧，心电监护，吸氧，心率51次/分，血压100/60mmHg,建立静脉通路，静注阿托品0.3毫克5分钟后心率达到80次/分，患者自觉症状缓解，继续手术，手术顺利完成，术后无不适。

女，26岁，术前诊断宫内足月妊娠，在连续硬膜外下行剖宫产手术。术前肌肉注射阿托品0.5毫克，苯巴比妥钠0.1克。入室后心电监护，吸氧，建立静脉通路，硬膜外穿刺成功置管后平卧，1%利多卡因+0.375罗哌卡因4ml+6ml后10分钟麻醉平面达胸10.，患者感觉恶心欲呕，马上调节手术床的位置为左侧倾斜45度，此时血压下降为80/50mmHg,心率65次/分，马上静脉推注麻黄素10毫克，2分钟后血压上升达100/60mmHg，此时心率下降为55次分/，马上阿托品静脉注射0.5毫克，心率上升到80次/分，手术顺利，术中血压心率平稳，术毕测平面达胸4，患者未诉呼吸困难等不适。

讨论：迷走神经支配呼吸、消化两个系统的绝大部分器官以及心脏的感觉、运动以及腺体的分泌。因此，迷走神经损伤可引起循环、消化和呼吸系统功能失调。由此可见，迷走神经对维持心血管系统和内脏器官生理功能至关重要。

迷走神经的解剖基础：迷走神经是混合神经，含有四种纤维，分别为副交感纤维，特殊内脏运动纤维，一般内脏运动纤维，一般躯体感觉纤维。这些纤维分别分布到硬脑膜，耳廓，外耳道，咽喉，气管，支气管，心，肺，肝，胆，结肠左曲以上消化道等器官。

迷走神经反射的症状：兴奋迷走神经时引起恶心，头晕，面色苍白，大汗，四肢冷，血压和心率下降，心律不齐，严重时出现心跳停。

迷走神经反射的预防：要熟悉哪些手术部位，哪些手术操作容易引起迷走反射；对神经紧张，体质异常，迷走神经不稳定，酸中毒，脱水，呼吸困难者，迷走神经反射更容易出现；实现有创操作的高危人群，首先建立静脉通路，以方便静脉给药，药物起效快，抢救易成功；局麻手术麻醉深度要完善，手术操作要轻柔，减少局部刺激；加强生命体征的监测，以便及早发现心率和血压的变化。

迷走神经反射发生突然，进展迅速，严重威胁患者生命抢救时机而导致患者死亡。因此，系统掌握迷走神经反射的原因、临床表现及处理方法，提高认识，注意与其他并发症相鉴别，早发现，早治疗，能有效控制迷走神经反射的发生及不良后果。

参考文献：

[1]马长生.冠心病介入治疗技术与策略[M].北京：人民卫生出版社，2004.

[2]周衍椒，张镜茹．生理学.北京[M]：人民卫生出版社，1989.

[3]苏京荣．心血管病介入治疗中血管迷走神经反射的原因和防治[J]．山东医学，2001.