小儿阑尾炎15例诊治失误回顾分析

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【摘要】目的：探讨小儿急性阑尾炎诊治失误的原因，总结其临床特点及防范措施。方法：回顾性分析我院自2004年1月~2011年7月延误诊治的15例小儿急性阑尾炎病历资料。结果：单纯性阑尾炎５例；化脓性阑尾炎２例；坏疽性阑尾炎2例；阑尾穿孔5例。其中阑尾穿孔并局限性腹膜炎2例，阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎3例。15例中3例误诊，其余均属不同程度的治疗不及时或处理不当所致，如化脓性与坏疽性阑尾炎术中均未行腹腔冲洗，导致术后并发腹膜炎、肠梗阻、盆腔脓肿及切口裂开等。结论：小儿阑尾炎由于临床症状、体征不典型，又不能准确获取病史，且有并发症及并存病的影响，均易导致误诊或延误治疗，故需反复查体，完善检查，明确诊断后及时手术，术中操作宜仔细、认真，以防术后并发症的发生。

【关键词】阑尾炎；误诊；肠梗阻；肠系膜淋巴结炎；心肌炎；呼吸道感染

【中图分类号】R211.02 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0257-02

小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科中极为常见的急腹症，病势比成人发展快且严重，其中穿孔性阑尾炎在小儿急性阑尾炎中占12.8%［１］，阑尾穿孔后并发弥漫性腹膜炎如不及时治疗，严重威胁患儿生命，故应引起重视。我院2004年1月~2011年7月共收治小儿急性阑尾炎57例，其中15例因误诊或治疗不及时出现并发症，占26.3%。现回顾诊治过程如下。

1 临床资料

1.1 一般资料;本组男10例，女5例；年龄2个月~12岁。类型：单纯性阑尾炎5例；化脓性阑尾炎2例；坏疽性阑尾炎2例；阑尾穿孔5例，其中阑尾穿孔并局限性腹膜炎2例，阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎3例。

1.2 临床表现:本组均有腹痛史，13例呕吐胃内容物，5例有典型转移性右下腹痛史，7例体温超过37.6℃,2例伴咳嗽症状。查体：10例表现为全腹压痛，但以右下腹明显；另5例表现为右下腹压痛。伴弥漫性腹膜炎者腹肌紧张呈板状腹，有反跳痛，以右下腹明显。本组11例有不同程度的血白细胞计数升高，另4例血中性粒细胞比例偏高。

1.3 诊治情况及预后:本组5例单纯性阑尾炎误诊为肠梗阻2例、肠系膜淋巴结炎1例，另2例分别合并心肌炎及上呼吸道感染，均予保守治疗。5例中1例因病情加重转开腹手术切除阑尾，术后并发肠梗阻；另4例3个月后行手术切除阑尾。2例化脓性阑尾炎阑尾切除术后未行腹腔冲洗，术后分别并发肠梗阻和切口感染。2例坏疽性阑尾炎未行切口冲洗，术后均发生切口感染。2例阑尾穿孔并局限性腹膜炎，术后分别并发切口感染、肠梗阻。3例阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎，阑尾切除术后未行腹腔冲洗，术后并发盆腔脓肿2例，切口裂开1例。

2 讨论

2.1 临床特点:①小儿阑尾炎不仅仅是细菌感染，常先有阑尾自身的病变，如粪石坎顿或自身畸形，包括阑尾扭转、阑尾腔狭窄等。②阑尾壁薄易穿孔，大网膜不发达，穿孔后易引发弥漫性腹膜炎。③阑尾动脉为一支终末动脉，相对管径细小、血供差，阑尾腔内分泌物滞留可造成压力升高，压迫阑尾管壁的血管，使阑尾缺血，易发生坏死、穿孔。④小儿新陈代谢快，需水量相对较大，临床上液体的补充常不能满足机体需要，且阑尾炎患儿多合并肠梗阻，加重机体水电解质丢失，使心功能长期处于代偿状态，引发心肌疲劳，容易并发细菌感染，导致心肌炎、心功能损害、多器官功能衰竭而死亡。加之小儿易哭闹，不能配合治疗，血管又相对细小，心肺功能发育不完善，过多、过快输液可能导致肺水肿、心力衰竭等并发症。

2.2 误诊与治疗不当的原因:小儿阑尾炎的诊断较困难，原因如下：①不能准确获取病史：患儿不能准确诉说腹痛性质、疼痛持续时间，且多无明显的转移性右下腹痛病史。②临床表现不典型：小儿盲肠游离度大，腹直肌薄弱，肌紧张不明显，加上患儿不能配合查体，医生不易查到固定的右下腹压痛及反跳痛。③并发症及并存病的影响：小儿阑尾炎多伴有发热、呕吐、咳嗽、腹泻等症状，易被误诊为上呼吸道感染、急性胃肠炎等。

严格讲，本组仅2例误诊，余均属不同程度的治疗不及时或处理不当，如化脓性与坏疽性阑尾炎术中均未行腹腔冲洗，导致术后并发腹膜炎、肠梗阻、盆腔脓肿及切口裂开等，应引以为戒。

２．３ 提高确诊率的措施:对小儿急性腹痛，应仔细询问病史，对不能合作者需详细询问家长。查体时尽量取得患儿信任，动作轻柔、细致，先查健侧后查患侧，腹部确诊力度由轻到重。检查的同时注意观察患儿反应，阑尾炎患儿按压右下腹时多有痛苦表情，并有腹肌抵抗感，宜顺应患儿呼吸幅度于呼气末轻轻加压，分别在不同时段反复检查，对比感觉患儿腹肌紧张的变化。如患儿年龄小，哭闹、烦躁，不能配合查体时，可于家长喂奶或患儿熟睡时进行检查。结合血常规、超声检查结果以进一步明确诊断。B超虽不能显示正常阑尾，但对化脓性、坏疽性阑尾炎的确诊率很高，正确率达71%~97%［２］。当临床症状明显而Ｂ超又报告为边界不清的低回声或直径＞５ｃｍ的混合性包块时［３］，应果断手术治疗，必要时可行腹腔穿刺助诊。

２．４ 治疗原则:小儿单纯性阑尾炎均采用Ⅰ期阑尾切除术，不放置引流管，不冲洗腹腔，于关闭切口前以甲硝唑溶液冲洗切口后缝合。局限性腹膜炎应于阑尾切除术后用纱布多次沾除脓液，可不用生理盐水冲洗以防感染扩散。但对弥漫性腹膜炎主张应用生理盐水或甲硝唑溶液反复冲洗腹腔，并用手指伸入腹腔内拨动肠管，以彻底冲洗肠管间隙。盆腔、肝脏周围等脓液积聚较多处，手指感觉温度相对较高，应重点冲洗。冲洗液清亮后放置盆腔引流管，引流管应另戳孔引出，避免腹腔引流液随同引流管污染切口各层组织，增加切口感染的机会［４］。术中遇盲肠后位化脓性阑尾炎，往往需要深部位拉钩显露阑尾，切口无菌保护难以实现，可于肌层间及腹膜外间隙置管引流以降低切口感染率［５］。

有学者主张弥漫性腹膜炎不用腹腔冲洗，仅用纱布擦拭脓液即可，认为过多冲洗可加速感染扩散，不利于患儿术后恢复。这实际上在患儿体内遗留了数个脓腔，术后机体需吸收脓液，无疑加重了脏器功能负荷；且由于脓液不易吸收干净，术后易发生肠梗阻、腹腔脓肿等并发症。本组1例于起病后3天来诊，急诊行剖腹探查术，术中发现阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，阑尾切除术后仅行纱布擦拭脓液，未予腹腔冲洗，术后患儿连续3天高热，经补液、抗感染对症处理后好转，于术后10天出院，1个月后该患儿因盆腔脓肿再次入院，经过2周抗感染补液治疗后方愈。我们体会，术中仔细操作，防止感染源弥留扩散，充分冲洗腹腔并加以引流，是减少小儿阑尾切除术后并发症的有效措施。

参考文献

［1］ 金先庆.小儿阑尾炎的诊治特点［J］.中国实用外科杂志.1994,14（5）:262-264

［2］ Wade D S,Marrow S E,Balsara Z N,et ai Accuracy of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis compared with the surgeons clinical mpression［J］.Arch Surg,1993,1289:1039-1046

［3］ 吴龙.238例阑尾脓肿个体化治疗的分析［J］.海南医学,2005,163:4-6

［4］ 杨余华,杨志文,屈红林等.阑尾切除术后切口感染因素分析与预防措施这［J］.临床误诊误治,2007,2010:23-24

［5］ 李开宗.腹部手术切口处理［M］.北京:人民军医出版社,2007:126

作者单位：264000 山东省烟台市牟平区王格庄卫生院