出生缺陷监测与干预的研究进展

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【中图分类号】R174 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0025-02

出生缺陷是指胚胎或胎儿在发育过程中发生形态、结构、功能、代谢和精神等方面的异常，包括先天形态结构异常、智力障碍、代谢缺陷病等[1]。出生缺陷是引起胎婴儿死亡的主要原因，也是引起那些存活下来的人出现生长发育障碍和智力低下的主要原因[2]。我国是个人口大国，同时也是出生缺陷的高发国家，每年先天残疾儿童总数高达80—120万，约占出生人口总数的4%——6%[3]。出生缺陷已经严重影响我国人口素质，给社会带来沉重经济负担，给家庭造成巨大心理负担和精神痛苦，成为影响我国经济发展和人们正常生活的社会问题。因此，出生缺陷已经成为全世界共同关注的一个重大公共问题。

出生缺陷监测是指在某一地区，选择有一定代表性的医院或人群，对其中发生的出生缺陷进行长期、持续的动态观察，将监测期的出生缺陷发生率与事先设置的标准（基线率）进行比较，评估，及时获得出生缺陷的动态变化信息，分析其消长原因，以利于尽快发现和消除致畸因素，提高人口素质[4]。

1 我国出生缺陷监测发展

20世纪60年代初期，欧洲、美国、澳大利亚、巴西以及其他一些中家相继报到了孕妇早期服用反应停（沙立度胺）作为镇静或止吐剂后，引起大量以肢体短缩（海豹畸形）为主要特征的多发畸形儿出生。当时，由于没有进行出生缺陷监测，也无现成的基线资料，各国之间缺乏通报的手段和渠道，所以导致反应停致畸信息的延误，使一些国家在反应停已在德国、瑞士和英国市场撤销后6个甚至更长的时间仍在销售。因而英国、以色列、芬兰等10多个国家或地区于1964年率先开展了出生缺陷监测[5]。1974年成立了国际出生监测情报交换所，并与世界卫生组织联手，为各国的出生缺陷的研究提供了许多技术援助。我国也于1986年参加了医院出生缺陷监测工作。监测对象为在监测医院内住院分娩的孕满28周至产后7天内的围产儿，1986年我国开展了第一次全国大规模的出生缺陷流行病学调查,建立了全国性出生缺陷医院监测网络,通过对945所医院的连续动态监测,获得出生缺陷发生率、种类、地理分布、人群分布等重要信息,为政府决策、公共卫生干预和临床诊治提供了科学依据。此后,监测医院调整到460所。2006年中国出生缺陷监测进一步发展,国家级监测医院扩大至784所,监测能力进一步提高。并在30个省的64个监测区县同时开展了出生缺陷人群监测,其覆盖人口约200多万,监测期限由生后7天扩大至生后42天,在探索和发展具有中国国情的出生缺陷人群监测模式上,迈出了重要的步伐。从而克服了医院监测的局限性，能更好的反映某一地区出生缺陷的实际发生状况。近年来出生缺陷监测网络不继完善，为获得可靠、准确的出生缺陷资料提供了保障。

2 出生缺陷发生现状

2.1 出生缺陷发生率

世界各国出生缺陷的发生率不同，最高的是苏丹，为820/万，而最低的是法国，仅为39.7/万，据美国2006年研究报告，推算我国的出生缺陷发生率为511/万，与我国研究推算的出生缺陷发生率为4%-6%基本一致[6]。根据全国出生缺陷监测结果，2002-2010年全国出生缺陷发生率分别为111.17/万，129.79/万、128.38/万、138.96/万、145.50/万、147.94/万、134.94/万、145.43/万、149.91/万，我国出生缺陷发生率总体上呈持续上升趋势[7]。部分省市的出生缺陷亦呈上升趋势,江苏省出生缺陷发生率由2000年的10.26‰增至2006年的15.12‰。上海市嘉定区2001-2005年出生缺陷发生率由5.91‰增至8.69‰。北京市大兴区2004-2008年出生缺陷发生率由2004年的10.96‰增加至2008年22.08‰[8-10]。

2.2 我国出生缺陷存在城乡差异

我国自2005年开始，城镇出生缺陷总发生率高于农村。2010年全国医院出生缺陷发生率监测结果为城镇（171.00/万）高于农村（128.55/万）,青岛市2003～2008年城镇出生缺陷儿发生率高于农村[11],广西2005-2009城镇（210.22/万）出生缺陷儿发生率亦高于农村(202.89/万)[12]。同时城镇和乡村主要出生缺陷的发生顺位也有差别，可能与缺陷的种类在城乡的分布不同有关[13]。

2.3 性别差异

在出生缺陷性别差异方面，我国男性高于女性[14]，各地的报道不一致。 2010年全国医院出生缺陷发生率是男性（163.81/万）高于女性（131.65/万）。

3 出生缺陷的发病原因

目前出生缺陷的病因还没有完全阐明，主要为遗传因素、环境因素以及遗传与环境二者的相互作用。但在所有先天畸形个体中，单纯由遗传因素或环境因素引起的畸形是少数的，多数畸形是两者相互作用的结果。一般认为遗传因素占10％-30％；环境因素中，由母体疾病及宫只内病原体感染所致占5%左右，由环境有害化学物质或药物引起的约占1%；其余60%-70%原因不明，估计是由遗传与环境因素共同作用的结果[15]。

4 出生缺陷的干预

我国出生缺陷的现状不仅仅是一个严重的公共卫生问题,而且已成为影响经济发展和人们正常生活的社会问题,因此给予早期干预是避免出生缺陷的关键[16]。有效地干预，是提高出生人口素质的关键。

目前出生缺陷的预防主要通过孕前、孕期及产后采取的三级预防措施，一级预防是减少出生缺陷儿的发生；二级预防是通过产前筛查、产前诊断，减少缺陷儿的出生；三级预防是通过早期筛查、早期诊断、早期治疗，促进残疾儿的康复[17]，一级预防是最为积极有效、经济安全的[18]。

4.1 一级预防

目前采用孕前-围孕期保健的危险因素评估、孕前咨询和健康促进、知情选择和干预行动的新模式，预防出生缺陷已得到我国政府和许多研究人员的认可，发挥一级预防措施的作用可有效地预防、减少出生缺陷和先天残疾儿童的发生[19]。主要是孕前及孕早期阶段综合干预，通过健康教育、婚前检查、孕前检查、选择最佳的生育年龄、预防感染、遗传咨询、孕期合理增加营养、谨慎用药、采取良好的牛活方式: 戒烟戒酒、避免接触放射线和有毒有害物质等. 减少出生缺陷的发生。一级预防的主要任务是控制和出生缺陷的发生有关系的危险因素，将发生出生缺陷的危险因素降到最低，尽量避免出生缺陷的发生。

通过健康教育，营造有利于提高人口素质的社会氛围，提高全民的预防意识，形成健康行为，提高育龄妇女接受教育的水平，提高出生缺陷一级预防措施的知晓率。宣传孕早期补充叶酸的知识，鼓励育龄妇女补充叶酸，降低出生缺陷的发生。Czeizel等[20]在队列对照研究中证实，围孕期服用含800 μg叶酸的多种维生素能显著降低发生NTDs的风险，对预防心血管先天畸形也有显著效果。1999 年在中国进行的一项研究表明,孕前服用叶酸 0.4 mg直至妊娠第3个月的孕妇,神经管发育不良的发生率在北方和南方分别为 1‰和 0.6‰;而没有服用叶酸者,北方和南方的发生率分别为4.8‰和 1.0‰[19]。在孕前诊断并积极治疗有可能对妊娠构成风险的疾病，如：高血压、癫痫、糖尿病。孕前妇女应进行健康体检和实验室筛查(如优生四项检查)等； 婚前或孕前的健康咨询应询问计划怀孕夫妇双方的家族史、遗传史和生育史，如发现与出生缺陷有关的遗传因素，则给予生育指导， 必要时行血液检查。如发现双方为地中海贫血携带者，应对高风险胎儿进行产前基因诊断，达到提高出生人口质量的目的。

4.2 二级预防

通过孕期筛查和产前诊断识别胎儿的严重先天缺陷，早期发现，早期干预，减少出生缺陷儿出生，主要是落实育龄妇女在孕期避免接触放射线和有毒有害物质，通过产前诊断，根据知情选择的原则，选择性的终止妊娠，达到减少出生缺陷儿出生的作用。目前广泛开展的唐氏综合征的筛查与诊断、妊娠期糖尿病的筛查、巨细胞病毒、风疹病毒、弓形体感染的检查等, 目前成熟的产前诊断技术有：B超检查、核磁共振、X线、CT、羊膜腔穿刺、绒毛膜活检、脐静脉穿刺、母血生化检查、羊水穿刺、染色体检测等。在产前可以筛查和诊断的疾病也越来越多，目前实施的项目包括神经管缺陷、先天性心脏畸形、唇腭裂、2l-三体综合征、地中海贫血、先天性风疹综合征、AB0新生儿等。

4.3 三级预防

对新生儿疾病的早期筛查，早期诊断，及时治疗，避免或减轻致残，提高患儿生活质量。预防措施包括新生儿疾病筛查及出生前和出生后对出生缺陷儿的治疗。是促进残疾儿的康复，即对已出生的儿童，开展新生儿疾病筛查，做到早发现、早干预能够治愈或降低残疾严重程度，从而有效地降低新生儿死亡[21]。 在治疗方面，除了药物如苯丙酮尿症的饮食治疗；先天性甲状腺功能低下的激素补充；葡萄糖-6一磷酸脱氢酶缺乏症(蚕豆病)的饮食药物指导等；胎儿宫内外科手术治疗：如胎儿尿道梗阻经皮下导管胎儿镜膀胱造口术进行分流、对骶尾部畸胎瘤进行开宫肿瘤切除术、胎儿镜血管闭锁手术、导水管闭锁进行脑室羊膜腔吻合术等外，还提倡向残疾儿童提供神经发育方面的治疗，及对濒死患儿进行姑息治疗等。

总之， 出生缺陷已成为我国婴儿死亡、儿童和成人残疾的主要原因之一，造成国家巨大的经济损失和家庭沉重的精神压力。如何加强出生缺陷干预已成为一项紧迫任务。特别是在我国低生育水平的人口形势下，更应有效地干预出生缺陷，优化人口结构，提高人口整体素质。

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