五更泻证治体会
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【摘要】 五更泻是肾脾两脏的“同病”，它由肾阳虚衰导致脾失温煦而致运化失常。西医中的肠结核常可出现“五更泻”症状，治疗十分棘手；中医治疗也非易事，四神丸的疗效并非理想。而我以温肾健脾固肠止泻为主治，选用了香砂六君子汤加减，小用中医药就治好了西医陪感棘手的“五更泻”，这充分地说明了中医的独到与伟大，尤其说明“辩证施治”在中医中的重要性。
【关键词】 五更泻；证治体会；中医
1 引言
五更泻是肾脾两脏的“同病”，它由肾阳虚衰，阳气不足，同时导致脾失温煦，运化失常。“五更”是指黎明前，此时不论是天时还是人体都乃一天的阳气至衰时，天时人体衰衰相投，弱弱共振，阴盛达到了极点。而此时又是阳气将萌之时，但是肾阳极虚者，肾虚不能行水，脾虚不能制水，于是，阴气极而下行，故发为泄泻，也即“五更泻”。其临床可见：每日黎明前肠鸣，腹泻，泻出稀溏大便2、3次，完谷不化，腹痛隐隐，若遇肥甘厚味之品而肠鸣腹泻加重、次数增多，同时，还常伴形寒肢冷，形体消瘦，面色萎黄，四肢困倦，舌质淡，苔白腻，脉沉弱。此为其主要临床表现。
西医认为五更泻是一个消化系统的慢性疾病，治疗十分棘手，往往事倍功半，甚至无效而终。而中医治疗也非一件易事，此为“肾脾同病”，中医曰：穷必归肾，疾病若是“至虚到肾”，治疗起来已十分困难了。但是，十分困难并非无能为治，若诊疗得当，也可获得出乎意料的疗效。笔者在三十多年的临床实践中，对五更泻的诊治十分关注，投入了不少精力，获得了不少经验，现在，我将其理法方药与典型病案总结于后，以供同行互参。
2 香砂六君子汤加减
关于五更泻的治疗，古人立有专方“四神丸”，（补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子）。此方名“四神”，是指方中四药功效神速，“四神者，四种之药，治肾泻有神功也！”（王晋三语）但是，我在临床上，却深感四神丸的疗效并非如此理想，它对一些病例有效，对另一些病例却无效，难以进行系统性规律性与普适性的把握。这很自然，中医若是离开了辩证施治，独守一法一方，效果可想而知；反之，我鉴四神丸之法，筛选了另一个方剂，却是屡屡有效，具体说来，我以温肾健脾固肠止泻为主治，选用了香砂六君子汤加减：
党参15克、白术30克（黄土淘米水炒），茯苓12克、陈皮12克、砂仁12克、肉桂12克、炒半夏10克、木香10克、白蔻10克、藿香10克、肉豆蔻10克（煨）、甘草6克。
用法：水煎，日服1剂，日4服，每次服200ml。
具体化裁：若舌苔白腻，寒湿较盛者，加苍木6克。若舌红，心烦热邪较盛者，加黄连6克，或淡竹克10克。若泻下粘滞不爽，灼热者去肉桂、肉豆蔻，加大黄少许（泡服）。若舌淡，无白腻苔者党参改为人参10克。若服药后肠鸣腹泻停止，便色黄润成形，每日排便减少到1次，腹痛与苔白腻消失，面色稍变红润，精神好转，脉搏转为有力者，将前方去肉蔻，党参改为人参10克、藿香10克。当获得满意疗效后，为了巩固疗效，调理善后，可用“参苓白术散”加减：
白术30克（黄土淘米水炒）、苡仁30克、怀山30克、石莲子30克、炒扁豆30克、桔梗12克、茯苓12克、砂仁12克、陈皮12克、肉桂12克、人参10克、甘草6克。用法：每日煎服1剂，日服4次，每次200ml。特别要以阐释的是，何故这一个理应“脾肾同治”的疾病我却选了一个只是“治脾”的“香砂六君子汤”？这看来是矢不中的，其实匠心独运。是的，香砂六君子汤只予治脾，但我用的是其“加减”，在方中加上了温补肾阳的肉桂，补脾之方即变为脾肾两补。尤其是，这肉桂温补有双，既温脾阳又补肾阳，与四神丸中的那一味只能温肾的补骨脂相比，与病情更为恰切。故此，我在香砂六君子汤的一系列加减化裁中，除了“灼热”的热者去掉肉桂外，其余万变不离其“桂”，就连巩固疗效的“参苓白术散”中也是必加肉桂，考虑的就是紧紧地把握住“脾肾”两字。
可见，“香砂六君子汤”将“脾肾两补”体现得淋漓尽致。
3 病例分析
病案：何某，男，43岁，干部，南江县人民法院工作。
该病人患黎明前腹泻3年余，经多处诊治无效，于1991年7月15日来我处就诊，就诊时心情苦闷，情绪沮丧，已被病痛折磨得生不如死。自诉每日黎明之时，腹痛，肠鸣，泻肚2、3次，大便稀溏，完谷不化，更伴腹胀，常喜热饮，食欲不振，四肢困倦，形寒肢冷，面色萎黄，小便清长，舌质淡，苔白腻，脉搏沉弱。视其之前的治疗诸方，大多围绕着“四神丸”在转，却罔然无效……
诊断：五更泻。
治法：温补脾肾，固肠止泻。
选方：香砂六君子汤加减。
服法：水煎服，每日1剂，日服4次，每次服200ml。
7剂服后，上述症状全消，不仅身体康复，精神佳朗，而且心情彻底好转，恢复如常人，身强体壮，青春焕发，恰如年轻了十岁，故此位昔日病人逢人就喜称“获得了第二次生命！”。之后随访3年，未见复发。
四、关于诊治此病的体会
首先，从这一疾病的治疗过程中，我进一步体会到此话的千真万确，中国医药学是一个伟大的宝库，应该努力发掘，加以提高。小用中医药就治好了西医倍感棘手的“五更泻”，这充分地说明了中医的独到与伟大。
“四神丸”是古人所立的治疗五更泻的行之有效的名方，“香砂六君子汤”是古人所立的治疗脾虚诸证的行之有效的名方，二者似乎并不搭界。但是，疾病的病情与症状的复杂的、多元的、千变万化的，具体问题具体对待是马列主义的活灵魂，因而，在诊治疾病中必须这样，我才用“香砂六君子汤”取代了“四神丸”而治愈了五更泻。