子宫肌瘤剔除术手术方式的探讨

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【中图分类号】R713【文献标识码】B【文章编号】1005-2720（2012）05-0021-02

【摘要】目的：腹腔镜子宫肌瘤剔除术，经阴道子宫肌瘤剔除术、经宫腔子宫肌瘤剔除术与开腹子宫肌瘤剔除术相比，各具有一定的优势，可根据不同的情况而选择，满足患者多方面的要求。子宫肌瘤剔除术适应于有生育要求的需保留生育功能或要求保留子宫以恢复患者的心理健康和身体的完整性。方法：腹腔镜手术、经阴道手术、开腹手术、经宫腔手术。结果：浆膜下肌溜或壁间外突的肌瘤，直径在6厘米以内且数目小于3个的，适应腹腔镜手术，是安全、有效、可行的微创术式。而具备以上条件且阴道松弛，有足月分娩史者，则以经阴道手术更为适合，而直径在6厘米以上且数目大于3个的，则以开腹手术更为安全。直径在6厘米以内的粘膜下或壁间内突的肌瘤选择宫腔镜下子宫肌瘤电切术为宜。

【关键词】腹腔镜手术；开腹手术；经阴道手术；经宫腔手术；子宫肌瘤剔除术

子宫肌瘤是妇女常见病，多发病。随着科学技术的发展，其治疗的手段不断的多样化，根据病人的年龄和肿瘤的大小、数目、位置以及病人的不同要求，近年来妇科领域不断有人在向传统的开腹手术挑战，微创概念在我们医务工作者的头脑中深化，同时也开始在老百姓的就医观念中生存， 因此目前对绝经前要求保留子宫的患者或年轻要求生育的患者及子宫有保留价值的患者，采用子宫肌瘤剔除术，这种保留子宫的手术越来越受广大患者的关注，我院自2006年6月至2011年12月共行子宫肌瘤剔除术180例，分别采用腹腔镜、经阴道、经宫腔及开腹手术，并进行回顾性分析如下。

1临床资料

1.1一般资料：腹腔镜组50例，年龄22-47岁，平均34岁。开腹手术组50例，年龄37-49岁，平均42岁。经阴道组45例，年龄23-47 岁，平均年龄35岁，经宫腔组35例，年龄29-45岁，平均年龄37岁。术前常规行宫颈TCT检查，排除宫颈癌的可能，月经不正常者行宫腔镜下诊断性刮宫，排除子宫内膜癌的可能。

1.2手术方法：（1）手术时机：一般选择月经干净后卵泡期，浆膜下肌瘤月经后任何时间均可以。（2）麻醉方法：腹腔镜选择全麻，经阴道及开腹选择连续硬膜外麻醉，经宫腔手术选择连续硬膜外或静脉麻醉（3）手术步骤：腹腔镜组：患者取膀胱截石位，阴道置举宫器，导尿，术野常规消毒铺巾，在脐孔上切开10毫米，穿刺进入Trocar，以CO2气体形成气腹，气腹压力为12-13mmHG，由套管进入腹腔镜，电视监测下在下腹两侧相当于麦氏点处分别行5及20毫米Trocar，置入套管为器械操作孔，根据肌瘤的部位，采用不同方式，带蒂浆膜下肌瘤用双极电凝后剪断，瘤蒂细者创面直接电凝止血，瘤蒂粗者，创面用无损伤线缝合，壁间肌瘤及无蒂的浆膜下肌瘤用单极切开肌瘤处的包膜，抓钳抓住肌瘤，剔除肌瘤，双极电凝止血及可吸收线双层缝合，剔除肌瘤用子宫旋切器切割分次取出，生理盐水冲洗盆腔，检查无出血，取出器械，排出CO2气体，拔出套管，缝合穿刺孔，术毕。开腹手术组：常规开腹进入腹腔，在肌瘤突出处切开肌层，剔除肌瘤，缝合，止血，关腹，术毕。经宫腔手术组：直径在6厘米以内的粘膜下肌瘤及壁间内突的肌瘤，术前行宫腔镜检查进一步明确诊断，术前晚宫颈管内置米索400微克，以便扩张宫口，如粘膜下肌瘤则术中将蒂部切断，然后将肌溜分次切割并取出，如壁间内突的肌瘤则切开内突的子宫内膜，即“开窗”术，然后静脉滴注缩宫素，在B超监护下行肌瘤电切术。经阴道手术组：前壁肌瘤选择于膀胱宫颈沟下方0.3厘米处，横行切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，钝锐分离膀胱宫颈间隙，直达膀胱子宫腹膜反折，打开反折腹膜（对后壁肌瘤，于直肠宫颈交界处横行切开阴道黏膜，钝锐性分离宫颈直肠间隙，打开子宫直肠反折腹膜，向后翻出子宫）进入腹腔。进入腹腔后钳夹瘤核所在部位的子宫肌壁并牵至切口处，于肌瘤表面纵行切开达假包摸，剔除肌瘤，可吸收线缝合子宫肌层切口，注意缝合时不留死腔。可吸收线连续缝合腹膜及阴道黏膜，术毕。

2结果

2.1腹腔镜组：50例均完成腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，其中浆膜下肌瘤12例（24%），肌壁间肌瘤34例（68%），阔韧带肌瘤4例（8%），肌瘤直径

2.2开腹手术组，50例中浆膜下肌瘤14例（28%），肌壁间肌瘤32例（64%），阔韧带肌瘤4例（8%），肌瘤直径

3讨论

本组资料证明：腹腔镜下、经阴道及经宫腔行子宫肌瘤剥除术、，具有创伤小，恢复快，住院时间短等优点，同时也可保留子宫，维持正常月经和生育功能，经阴道手术适应直径

肌瘤部位的选择，对浆膜下肌瘤和肌壁间近浆膜肌瘤以腹腔镜手术、经阴道或开腹手术为佳，根据患者不同的需求选择不同的术式。壁间内突或黏膜下肌瘤以经宫腔手术为宜，[1]。

子宫肌瘤大小数目的选择，如肌瘤直径≥6厘米，肌瘤数≥3个的浆膜下或壁间外突肌瘤，由于切口相对较大或较多，电凝止血困难，需要多层缝合，以开腹手术或经阴道手术较适宜，因为子宫肌瘤剥除的主要问题是肌瘤剥除术创面的止血和切口缝合[2]，本组资料中，腹腔镜组2例肌瘤直径≥10厘米，4例肌瘤数≥3个的患者，术中出血分别达280和330毫升，手术时间长达160和255分钟。提示肌瘤直径≥6厘米或肌瘤数≥3个时，为避免失血过多和缩短手术时间，应选择开腹手术或经阴道手术，故壁间肌瘤、肌瘤数≥3个，且直径≥6厘米者是腹腔镜手术的禁忌症。

因此，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成功与否应视肌瘤的类型、位置、大小及数目而定。此外由于腹腔镜建立气腹，呈头低臀高位，对肠管干扰少，故术后6小时可进半流质饮食，且大大缩短了住院时间，只要病例选择恰当，术者具有丰富的腹腔镜手术经验，腹腔镜肌瘤剔除术不失为一种安全，可靠的手术方式[3]

患子宫肌瘤需要手术的患者，均需面临选择子宫切除还是肌瘤剔除的问题，有许多因素会影响手术方式的选择，如患者的年龄、对生育的要求，继续保留月经的希望以及子宫的状况、患者的心理状况等等，因此本组资料4种保留子宫的术式各有其适应症，互相补充，目前常用子宫肌瘤剔除术的微创方法有腹腔镜手术，经阴道手术，经宫腔手术。腹腔镜手术与经阴道手术相比，后者在直视下进行每一步操作，更直观，更精确，对毗邻器官干扰少，不需要复杂昂贵的器械，此外，该术式还满足了许多患者对隐私和审美的要求，在实践的基础上使这一技术更加完美，以造福更多的患者。我院开展这一技术刚刚三年，还有待继续积累经验。

随着科学技术的发展，新的医疗设备的不断进展，微创手术的开展将更为安全、广泛，在“以人为本”的当今医疗服务理念的倡导下，医疗服务不仅仅是解决“切除”的问题，而是要恢复患者的心理健康和自身的完整性，要打造个性化服务，如何服务得更好更完美，这对于女性患者更为重要，随着新时期医疗技术的发展，对医生的要求也越来越高，必须具备各种手术技能，善于接受新知识，更新观念，为病人量体裁衣，才能成为真正意义上的专家。参考文献

[1]郎景和.妇科腹腔镜手术现状争议和发展[J].中华妇产科杂志1996.6（31）：323

[2]刘新民.赵晶.林润青 10年间子宫肌瘤挖除术341例分析[J].实用妇科杂志.1996.12（6）：316-317

[3]谢洪哲.王宁宁.黄建阳.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术412例临床分析[J].中国内镜杂志.2004.1c（10）：10-12