主动脉夹层误诊分析11例
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主动脉夹层（aortic dissection，AD）也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年50～100人/10万人群。随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势。其特点是发病急、病情复杂、进展迅速、病死率高、误诊率高、急诊诊断困难、易引起医疗纠纷。文献报道误诊率26%～57%［1］。2005～2010年收治被误诊的主动脉夹层患者11例，报告如下，以探讨该病的早期诊断。
资料与方法
本组患者11例，男8例，女3例；年龄34～82岁，平均62.7岁；既往有高血压9例，冠状动脉粥样硬化性心脏病6例，糖尿病3例，不典型马凡综合征1例。其中胸痛6例，腹痛2例，腰痛、少尿、血尿、肾脏损害1例，腹胀、消化不良1例，意识障碍表现1例，急性左心力衰竭l例。误诊为急性心肌梗死4例，不稳定型心绞痛2例，肠系膜动脉栓塞1例，急性胰腺炎1例，肠麻痹1例，脑卒中1例，肾栓塞1例。11例均经心脏超声、CT等检查符合主动脉夹层改变，结合症状、体征确诊为主动脉夹层。其中1例溶栓治疗，1例行冠脉造影检查。
讨 论
主动脉夹层（aortic dissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血液压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm），现多改称为主动脉夹层血肿（aortic dissectin ghematoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层［2］。主动脉夹层（AD）是一种具有潜在灾难性疾病，如不能及时诊断，约半数患者于48小时内死亡，70%于1周内死亡。及时进行适当的药物和手术治疗，生存率可大为提高。高血压常是本病的诱发因素。70%～80%主动脉夹层是由于高血压所致。其余如结缔组织疾病，动脉粥样硬化、妊娠、外伤，先天性心血管病，先天性主动脉缩窄等所致。AD的临床症状多表现为急、重、复杂、多样、早期易误诊，漏诊，尤其在基层医院，常在急诊科首诊，由于急诊医师，对本病认识不足，常导致误诊误治。虽然，目前超声波检查、CT、MRI三者结合可使诊断率可达100%，但上述检查费用昂贵、不能进行床旁检查、检查时间长，部分医院晚夜班、节假日等非正常上班时间不能进行，有些基层医院可能还不能开展这些检查。不方便用于AD的普查，特别是在急诊条件下，有时因为AD症状不典型而极易引起漏诊。
临床误诊原因：⑴对主动脉夹层缺乏诊断意识和警惕性，是造成误诊的主要原因。本病是较少见的急危重心血管疾病。临床表现复杂，症状不典型，无特有体征，因此在鉴别诊断中很少去考虑。此病多见于中年人，往往以突发腹背部持续性刀割样或撕裂样疼痛为主要表现，常伴有血压升高或降低。⑵本病临床表现各异：①冠状动脉开口受累可导致急性心肌梗死。②累及颈动脉，无名动脉造成动脉缺血，出现头晕、暂时性晕厥昏迷、精神失常，甚至发生缺血性脑卒中。③累及上颈，交感神经节常出现Honer综合征。④累及喉神经引起声带麻痹，声音嘶哑。⑤累及脊髓前根动脉，出现截瘫，大小便失禁。⑥累及支气管可导致支气管痉挛，呼吸困难，如果夹层破裂到胸腔引起胸腔积血甚至死亡。⑦累及肠系膜上动脉时，可出现上腹痛，恶心呕吐等症状，类似急腹症。⑧如累及肾动脉可出现腰疼或。肾区有触痛，可出现少尿、血尿及肾功能损害。⑨累及左锁骨下动脉或股动脉可导致无脉，对以上各种继发性改变，不要简单片面地认为是原发性改变，否则易导致误诊。⑶缺乏有效的诊断技术和手段是造成误诊的又一重要原因，基层医院一般能进行X线胸片及经超声检查，它们对主动脉夹层的诊断具有一定的局限性。随着近年来CT及MRI等诊断手段的日益广泛应用，主动脉夹层的诊断率有很大提高，但漏误诊仍时有发生。⑷临床医师仅凭临床表现诊断主动脉夹层非常困难，知识面不广，临床经验不足，询问病史及查体不详细，忽略四肢血压对比都是误诊的原因。
临床医师应保持警觉，对疑有夹层的患者，积极做进一步的诊断性检查是非常必要的。Von Kodolitsch等设计一套主动脉夹层的预警模式，将如下3项作为独立的危险因素：①突发的胸痛和（或）背痛。②两侧的脉搏和（或）血压不一致。③胸片为主动脉影和（或）纵隔影增宽。如果上述3项均阳性，患主动脉夹层的可能性为96%；②+①或③中的一项，其可能性83%；①+③可能性39%；单纯有①可能性3l%，3项指标均阴性，可能性7%。这个简单的判断方法有助于对AD做出早期诊断［3］。有实验证明，D-二聚体升高是AD独立危险因素之一，针对对AD的典型疼痛、血压增高、脉搏和（或）足背动脉搏动是否对称、胸片主动脉影和（或）纵膈影增宽、D-二聚体增高5个独立危险因素进行量化、等级化，已初步建立诊断AD危险因素的评分系统，是一种较经济、快捷、简单、方便、无创、敏感性较高的诊断方法［4］。
参考文献
1 卿国忠,杨靖.主动脉夹层急诊诊断与不同时期误诊分析.实用全科医学,2008,6:6-7.
2 陈灏珠.实用内科学.北京:人民卫生出版社,2005:1593-1596.
3 Von Kodolitsch Y,Schwartz AG,Nienaber CA.Clinial prediction of acute aortic dissection J.Arch Intern Med,2000,160:2977-2982.
4 唐明,刘启明,周胜华,等.急性主动脉夹层早期诊断的评分模式初探.中华心血管杂志,2010,38（5）:425-428.