四逆散加味治胃痛体会

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四逆散方出《伤寒论》第318条。是疏肝理气,行气止痛之法祖,在临床上得到了广泛应用,余就近年来用本方加味治疗胃脘痛谈谈体会。

原文曰:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”方由柴胡、枳实、白芍、甘草四味组成。由于条文叙证简略,后世注家论争较多。沈目南谓:“木郁胃阳不达四肢,则手足逆冷而厥,谓之阴阳气不相顺接……故予拟四逆散,则理顺畅矣。”《金鉴》说:“四逆虽阴盛,不能外温,然亦有阳为阴郁,不得宣达而令四肢逆冷者。但四逆而诸寒诸热证,是既无可温之寒,又无可下之热,惟宣疏畅其阳,故用四逆散主之。”柯韵伯对原文加减法亦持怀疑态度的,他认为桂枝、附子“恐非泄利下重者宣加也。”近人陆渊雷先生认为四逆散主治“肝郁”气厥。笔者从临床实践中体会,认为陆渊雷所述实乃其义,由此看来本方证实为厥阴之证。

肝郁气滞是胃脘痛中较为常见的证型之一,多因情志不畅或抑郁恼怒而致痛,且有反复发作,时轻时重的临床特点。盖肝为刚脏,主藏血,性喜条达而恶抑郁,如情绪不畅,往往横逆犯胃,使胃气亦滞,

和降失司,发生疼痛。李克绍《伤寒解惑论》说:“当肝气不舒,木郁乘土,阳郁气滞时,是会出现腹中痛或泄利下重的。”《医学正传•心腹痛》:“《内经》曰木郁发之,民病胃脘当心而痛……盖木气被郁,发则太过,故民病有土败木贼之候也。夫胃为脾之腑,阳先与阴,故脏未病而腑先病也。甚而至于胁下如刀蠡之痛者,已连及于脏矣。”《沈氏尊生书•胃痛》:“惟肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”

四逆散因柴胡、枳实同用,一升一降可加强疏肝理气之功效,使木郁达之。方中芍药肝敛阴,且能和血脉,与柴胡相伍,一气一血,一散一收,相反而相成,既能增强柔肝疏肝之效,又能监制柴辛散伤阴和升发之性。芍药、枳实同用,即枳实芍药散,善治气血郁滞之腹痛,即所谓“理其气者,必调其血”之义,炙甘草调中实脾,用以调和诸药,与芍药相合,即芍药甘草汤,功擅缓急止痛。诸药相合,共奏宣畅气机,透达郁阳之功。药仅四味,但配伍之精,实乃绝妙。四逆散的病机是肝郁,郁必化火。而其四逆者,乃由于肝气郁结,阳郁于里,不能通达四肢所致。且肝病又易传脾,脾主四肢,脾土壅滞不运,亦可导致阳气不能敷布而为厥逆,故其治疗宜疏肝理气,调和肝脾。笔者在临床上,凡属肝郁胃脘痛,每用四逆散加味治疗,效如桴鼓。若痛甚者加元胡、九香虫;胀甚者合平胃散;食纳差或便稀者加白术、焦三仙、泽泻;伴有口苦、泛酸、嘈杂者加连翘、肉桂,用量3∶1。连翘味苦,性微寒,既能泻火解毒消肿散结,又能清散血分结聚。肉桂入肾、脾、肝经,据现代药理研究,桂皮醛有利疸、解痉、镇静、解热等作用,桂皮油能增强消化机能,排除消化道内积气,缓解胃肠痉挛性疼痛,并有抗菌及抑制某些致病性真菌作用;伴大便干者加大黄、生姜。大黄配枳实降浊通下,生姜配甘草健脾护胃,诸药合用,一通一散,一降一升,既能清热散郁,又调和肝脾(胃)。总之,凡肝郁之胃痛只要把握好病机和主症未变这个前提下,依其兼症之不同加减变化,使枢机运转,表里得和,阳气得以宣畅,各症自愈。