肩周炎手法治疗机理探讨(附53例临床病例分析)
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四川省成都中医药大学研九九（６１００７５）
１９９６～１９９８年间，我们在手法治疗肩周炎的过程中，加强对肩关节周围肌腱、关节囊的松解，肩关节被动及主动活动时采取"先前举，后内外旋"的逐渐恢复过程，临床疗效有明显提高，现将其前后两组病例加以总结。
１ 一般资料前组为１９９４～１９９５年治疗病例２１例，男１２例，女９例，年龄４１～６７岁，平均４５２岁；病程１个月～２年；病因有肩部外伤史３例，糖尿病史１例，垂体功能减退１例，无明显原因１６例。
后组为１９９６～１９９８年治疗病例３２例，男１５例，女１７例；年龄４５～７５岁，平均５１５岁；病程２０个月～２年。病因有肩部外伤史６例，胸部手术后２例，无明显原因２４例。
患者主诉肩关节疼痛，活动时疼痛加剧；肩关节被动活动时多方向受限，包括前屈、后伸、内旋、外旋、内收、外展等方向；肩关节肌腱附着处及关节囊触诊压痛明显，其中腋窝内关节囊处５３例，肩峰外冈下肌腱附着处５３例，冈下肌肩胛附着处４３例，小圆肌肩胛及肱骨结节附着处４８例，肱骨结节间沟肱二头肌长头腱３６例，肩胛喙突肱二头肌短头腱３５例，大圆肌肩胛下角附着处２１例；肩部X线检查排除器质性病变。
２ 治疗方法
前组患者取坐位，医者重点点按松解冈下肌腱、小圆肌腱、冈上肌腱、肱二头肌长、短头腱附着处等痛点，最后各个方向依次被动活动肩关节，并嘱患者每日自主锻炼２～３次。
后组患者先取俯卧位，点按松解冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱附着处等痛点；再取仰卧位，点肱二肌长、短头腱附着处，特别是点揉腋窝内肩肱关节囊，从腋窝后壁松解痉挛、粘连之小圆肌，并在一手拇指按压固定关节囊时，另一手前屈上举患肢，在患者疼痛耐受的角度持续１～２分钟。在初始治疗的１周主要进行前屈上举活动，次周开始肩关节其它各方向的被动及自主活动。
两组治疗的区别，一在于镇痛松解时，对腋窝关节囊及腋窝后壁进行了治疗；二在于被动及主动活动时采取了点压固定腋窝关节囊先前屈上举，待肩关节粘连有一定程度松解后，再加大内外旋、后伸、内收、外展等其它方向的活动的程序。
３ 疗效评定标准优：疼痛消失，肩功能恢复正常；良：疼痛明显减轻，前举外展提高３０°，后伸提高５°，内外旋提高１０°；可：疼痛较前减轻，前举外展提高１０°，后伸提高５°，内外旋提高５°；差：与治疗前相比无明显改善。
４ 治疗结果前组２１例中，优８例，良７例，可４例，差２例，优良率为７１４％；后组３２例中，优１４例，良１２例，可３例，差３例，优良率为８１３％。
５ 讨论
５.１ 发病机理：肩周炎的发病是一个渐进性过程，多为隐匿性，无明显发病原因，虽与内分泌功能障碍、代谢障碍、精神情绪不稳定等相关，但往往是在肱二头肌肌腱炎、冈上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、小圆肌、冈下肌肌腱炎等软组织劳损、退变基础上逐渐发病。在５３例病人中，有１６例病人在１～２个月前曾因旋转袖等肌腱损伤就诊，肩关节囊粘连，被动活动障碍并不明显，但其后都发展为肩周炎。主要是由于疼痛等原因，忽视了肩关节正常功能范围的活动，而逐渐导致肩关节囊的粘连，即产生了肩周炎的主要病变。
５.２ 临床分型：肩周炎作为一种临床常见病，主要有两方面的表现，一是肩关节周围肌腱的广泛的无菌性炎症；二是肩关节囊、滑膜的粘连、挛缩。而后者才是此病的本质所在，只有出现了肩关节的粘连，被动活动多方向受限，才能称为肩周炎，因此肩周炎的临床分型可以以肩关节囊的粘连挛缩情况而定为粘连进展型、冻结型、解冻型。［１］
粘连进展型发病多在１～３个月以内，肩周肌腱等软组织炎症明显，肩部疼痛剧烈，肩关节各方向被动活动尚有一定弹性，纤维关节囊还没彻底粘连，此型往往是肩关节囊的粘连与肩周围的软组织急性无菌性炎症并重。冻结型肩周肌腱压痛常不明显，但肩关节固定，被动活动肩关节无弹性，关节囊已粘连，纤维变性挛缩。解冻型即肩关节活动功能较前明显恢复，患者就诊常因劳累、受寒等原因而诱发肩部疼痛加剧，主要是由于肩周围软组织的无菌性炎症急性发作。
临床上肩关节周围肌腱等软组织的无菌性炎症与肩关节囊的粘连程度不相一致，肩周炎的病程经历粘连进展期、冻结期、解冻期，肩关节囊的粘连程度由进展到固定到逐渐解除，而肩周围软组织的无菌性炎症却会因劳累、受寒等原因而波动，与肩部的疼痛有关，与肩部的疼痛有关，与肩周炎的病程无相关性，即肩周肌腱等软组织无菌性炎症是标，肩关节囊粘连是本。
５.３ 治疗方法：手法治疗肩周炎，一方面针对肩周肌腱等软组织的无菌性炎症，解除痉挛，消除疼痛；一方面靠被动及主动活动增大肩关节的功能活动范围，解除肩关节囊的粘连。［２］治疗上应标本同治，互相促进。
肩关节的疼痛主要来自肌腱等软组织的急性无菌性炎症，因痛致挛，由挛致痛，造成疼痛的恶性循环。点按揉等镇痛手法可缓解肌肉痉挛，加强肩部血液循环，促进炎症吸收，从而减轻和消除疼痛。手法实施的关键在于松解手法的彻底性，除了在肌腱粘连附着处行剥离手法外，可对腋下肩关节囊进行必要的拨揉，也为下一步肩关节囊粘连的松解作好准备。
被动及主动活动肩关节，可进一步分离软组织粘连，充分扩张肩关节囊，改善肩关节各个方向的活动。［３］增加肩关节活动功能，首先应恢复前举，然后为外旋和内旋，当上述功能都已恢复，外展也常常自然恢复。被动前举，是在点按松解盂肱关节囊的基础上进行的，若肱二头肌腱与肱骨头的滑动恢复，此方向没有其它的肌腱限制。内、外旋限制可影响肩关节的外展上举功能，因此将外展锻炼放在锻炼程序的后面。前举与外展锻炼之间是重要的内外旋功能锻炼。内外旋障碍多因关节囊粘连引起。旋转袖与肩关节囊紧密相联，治疗过程中，旋转袖等软组织炎症逐渐消失，内外旋功能即可得到一定的增加。两组病例观察充分证实了这一锻炼顺序的行之有效。
参考文献
［１］戴克戒主编肩部外科学北京：人民卫生出版社，１９９２，２８５，４００
［２］雷征，等传统手法加练功治疗肩周炎中国中医骨伤科杂志，１９９８；６（４）：２７。
［３］牟翔，等肩关节活动器治疗肩关节周围炎的疗效观察中华理疗杂志，１９９８；２１（１）：３３
［４］克鲁逊克氏康复医学（南登昆译）长沙：湖南科学技术出版社，１９９０，４３４