胎动减少后不良妊娠结局的风险预测研究

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[摘要] 目的 预测胎动减少（RFM）的不良妊娠结局的风险因素。 方法 收集215例妊娠28周及以上、报告胎动减少孕妇的流行病学资料和临床资料，记录超声对胎儿生长发育的指标以及羊水、多普勒脐血流的监测，测定母亲外周血中胎盘分泌的生化指标：胎盘相关性蛋白（PAPP-A）、血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）、甲胎蛋白（AFP）及孕酮（P），利用逻辑回归统计方法对各因素进行关联分析。 结果 在报告胎动减少的孕妇中出现不良妊娠结局的比例为15%，最多见的异常结局为低出生体重儿。影响妊娠结局的相关因素包括胎动的次数、异常胎心率、舒张期血压、预测的胎儿体重以及人类胎盘催乳素（HPL）。多元逻辑回归研究显示，异常胎心率（OR =7.02，95%CI为1.53～35.23），舒张期血压（OR=1.16，95%CI为1.10～1.20），预测的胎儿体重（OR=0.89，95%CI为 0.87～0.90），HPL（OR=0.13，95%CI为0.02～0.99）是影响妊娠结局的独立风险因素。 结论 胎动减少后发生的不良妊娠结局与反映胎盘功能的相关指标紧密相关。

[关键词] 胎动减少；胎盘功能；不良妊娠结局

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）06（c）-0028-03

尽管产科医疗技术在不断发展和进步，死产在围生期并发症中的地位仍然居高不下。究其原因，部分则由于缺乏特异、敏感的检测手段来准确地筛检具有该高危因素的人群，从而进行适时的干预治疗。死产最常见的临床先兆为母亲首先感觉到胎动减少（reduced fetal movements，RFM）[1]。在报告RFM的孕妇中，50%会在24 h内发生胎死宫内[2]，而存活的胎儿发生胎儿宫内发育受限（FGR）、死产和母胎输血综合征的风险亦增加[3]。由于RFM的非特异性以及目前没有有效的监测方法预测RFM胎儿发生胎儿生长受限或其他并发症的风险，以致对RFM孕妇的管理缺乏统一的临床实践规范。本研究的目的是寻找临床特异指标，以筛检具有胎死宫内高风险的RFM孕妇。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2012年1月在大连妇产医院规律产检的孕妇中，收集单胎、妊娠28周及以上、第一次报告胎动减少的孕妇215例。排除胎儿畸形、多胎妊娠以及无法知情同意的病例。胎心音（NST）检查排除急性胎儿宫内窘迫。收集的临床资料包括：母亲的流行病学、RFM持续的时间、既往孕产史及疾病史，宫高测定值。超声检查包括胎儿生物参数、胎儿体重（根据头围、腹围、股骨长）的评估、羊水量及脐动脉血流的多普勒检查。孕妇报告胎动减少的同时，留取孕妇外周静脉血4.5 ml，同期按一对一对照抽取正常妊娠孕妇外周血4.5 ml，在4℃，3000×g条件下离心10 min获得血清标本，置-80℃冷冻保存以待测定。

1.2 妊娠结局统计

记录每位孕妇的分娩方式、有无母儿并发症。其中包括Apgar评分、出生体重。对于死产、早产（小于37周）、胎龄（SGA）（出生体重小于第10百分位）以及因围生期窒息转入新生儿重症监护病房（NICU）的病例定义为不良妊娠结局。

1.3 血清生物学指标测定

利用电化学发光法（Roche E170 analyser，Roche，UK）测定新鲜血清中人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平。利用ELISA测定妊娠相关蛋白（APAPP-A）、孕激素和甲胎蛋白（AFP）、人类胎盘催乳素（HPL）指标。所有实验内的变异系数小于5%。

1.4 统计学分析

采用SAS 9.2软件进行结果统计学分析。连续变量间的比较根据数据的分布形态，选择应用Mann-Whitney U检验或 Students't检验。利用逻辑回归统计方法分析单变量或多变量模型（妊娠周数、舒张期血压、估计胎儿体重百分数和羊水量）对不良妊娠结局的预测效力。

2 结果

2.1 临床资料的分析

在研究期间，235例孕妇符合入组标准，其中拒绝参加该项研究的孕妇18例，失防2例。215例孕妇均来自中国的汉族人群。临床资料分析显示，平均年龄为28（18～46）岁；平均BMI为25.2（17.2～52.8） kg/m2；妊娠次数平均为2（1～9）次；分娩次数平均为1（0～7）次；均无吸烟史。出现RFM的妊娠周数平均为36+2（28～42）周；RFM持续的时间平均为48（3～169） h；28例出现胎动消失，占研究对象总数的13.0%。分娩的平均周数为40+1（29+0～42+0）周；出生体重平均为3380（850～5085） g；出生体重的百分位数为34（0～100）。

研究对象中，25例（11.6%）孕妇既往病史包括贫血、甲状腺功能低下、高血压。20例（9.3%）孕妇既往有不良孕产史：FGR、胎盘早剥、先兆子痫、早产、死产和SGA。在本次孕前常规检查中发现5例孕妇BP>140/90 mm Hg，2例合并有蛋白尿。8例胎儿NST提示可疑异常，其中4例随诊后确定NST异常而行急诊剖宫产。多普勒超声检查发现1例胎儿脐动脉舒张末期血流消失，14例羊水过少，29例胎儿体重估计小于第10百分位。

2.2 RFM孕妇妊娠的结局

167例（77.7%）孕妇正常顺产，48例（22.3%）妊娠结局不良，包括早产5例（2.3%），足月新生儿转入NICU 2例（0.93%），足月小于胎龄（SGA）36例（16.7%）和早产SGA 5例（2.3%）。

2.3 血清生化指标测定结果

在报告RFM的妇女中，比较正常顺产和不良妊娠结局孕妇血清中胎盘来源的激素和蛋白，发现不良妊娠结局的孕妇血清中HCG、P和HPL的浓度明显低于正常分娩的孕妇，但AFP和PAPPA两组差异无统计学意义（图1）。

2.4 RFM孕妇妊娠结局的预测

单变量的逻辑回归分析显示，下列因素与RFM孕妇的不良妊娠结局显著相关：胎动次数、异常胎心率、舒张期血压、预测胎儿体重的百分数、羊水量、log[LDH]和log[HPL]（表1）。其他的临床参数如既往不良孕产史与RFM孕妇不良妊娠结局之间并未表现出显著相关性。多变量的回归分析结果为舒张期血压、预测胎儿体重的百分数以及log[HPL]仍然具有不良围生期结局的预测价值。妊娠任何时期HPL水平低于平均值1个标准差以下，发生不良妊娠结局的风险性明显升高。

3 讨论

本研究中，RFM的诊断标准仍单独以孕妇的感觉为准，因为至今为止，没有循证医学的证据证明存在比母亲感知更为准确的诊断方法。另外，本研究所观察的不良妊娠结局中没有死产的发生，但有4例因胎儿窘迫急诊行剖宫产而避免了死产发生的可能性。由于死产的发生率为1∶200，相对少见，而RFM孕妇发生死产的OR值为2，所以必须具有至少1000例以上RFM病例才能观察到大约10例的死产发生，这种大样本量的研究临床开展较为困难。发生胎儿宫内窘迫存活下来的新生儿多为早产儿或需要新生儿的特殊监护[4]。所以，在本研究的设计中，确定不良妊娠结局的标准主要为SGA、早产和因窒息而转入NICU的病例。本研究是一项前瞻性研究，失访例数少，选择偏差的可能性较低。

文献报道，胎盘功能低下，供给胎儿的氧和营养不足，导致FGR和死产的这一临床现象与RFM有关[5]。并有研究发现，RFM孕妇其胎盘病理组织学结构不同于正常妊娠孕妇，其梗死面积增加，合胞体密度增加，血管分布和合胞体滋养层减少，中性氨基酸转运亦减少[6]。本研究结果显示，舒张期血压，超声胎儿体重估计的百分数以及母亲外周血HPL是影响RFM妊娠结局的独立风险因素。流行病学已证实孕期血压升高与胎盘功能不良的相关性[7]；胎儿大小则是反映胎盘功能下降的更为准确的指标；同时，发生FGR的母亲血清中胎盘产生的激素HPL水平降低。这些现象说明，与RFM不良妊娠结局相关的这些独立的影响因素均反映了RFM孕妇胎盘的功能不足。另外，由胎盘的母胎界面的细胞层-合胞体滋养层产生的其他因子如HCG/孕酮水平，在本研究中的RFM不良妊娠结局的孕妇体内也呈现下降趋势。

虽然研究结果显示HPL水平与不良妊娠结局有关，但HPL是否具有临床检测价值还有待进一步的证实，但此结果确实提示了探索胎盘功能测定的新方法对临床上RFM孕妇管理有着极其重要的价值。目前仍有更多的研究正在致力于确定胎盘来源的因子，如HPL或PIGF对RFM孕妇不良妊娠结局的临床预测价值。

挪威的一项旨在提高产前监护为目的的研究发现，加强RFM孕妇胎儿大小和羊水量的超声监测可以降低死产的发生率[8]，究其原因，主要是由于对那些具有死产高风险的SGA或羊水过少的孕妇检出率增加所致。这一发现证实和支持了本研究的结果，即超声对胎儿体重估计的百分数与RFM孕妇不良妊娠结局之间存在的最显著的关联性。另外，本研究也发现了异常的胎心率与RFM不良妊娠结局之间的相关性，这反映了NST的重要性，而这一结果也与一项回顾性的队列研究发现相一致。其对524例NST显示非病理性异常的胎儿进行妊娠结局随访，结果发现NST的这种异常表现同样增加了不良妊娠结局的危险性[9]。综上，我们建议妊娠28周以上的妇女如果出现RFM，应进行超声对胎儿体重和羊水量的监测以及NST检测。

然而，超声对SGA检出的敏感性只有33.3%，NST也可能因为错误预测而导致围生儿死亡率增加，因此，需要更为准确有效的方法预测、筛查RFM后死产发生的高风险人群。而这需要临床工作者共同努力，开展更多的高质量的前瞻性的研究，发现和探索能高度预测RFM孕妇不良妊娠结局的新指标，如胎盘的结构测定或胎盘的功能评价或与超声相结合的综合评定手段。

[参考文献]

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[3]O'Sullivan O，Stephen G，Martindale EA，et al.Predicting poor perinatal outcome in women who present with decreased fetal movements[J].J Obstet Gynaecol，2009，29（8）：705-710.

[4]Froen JF，Tveit JV，Saastad E，et al.Management of decreased fetal movements[J].Semin Perinatol，2008，32（11）：307-311.

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