12例食管胃胸腔吻合口瘘患者胸腔冲洗的护理体会

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【摘要】 目的 探讨使用胸腔冲洗并低负压吸引治疗食管胃胸腔瘘的护理方法。 方法 进行回顾性分析2010年 7 月至 2013年7月对12例食管胸腔瘘患者使用中心静脉置管胸腔内静滴生理盐水并胸腔引流装置接中心低负压吸引。结果8例病人治愈，冲洗时间为8-128 天，平均35天。 结论 在护理过程中，正确使用引流管冲洗及合理持续低负压吸引和配合积极的支持疗法，在促进食管胃胸腔吻合口瘘愈合、提高生存率起到重要作用。

【关键词】 食管胃胸腔吻合口瘘； 胸腔冲洗； 护理

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0367-01

食管癌手术后出现食管胃胸腔吻合口瘘是一种严重并发症，研究结果证实，食管胃胸腔内吻合口瘘患者的病死率在 56.3%左右，该疾病的发生率为 1.0%～5.49%左右。食管胃胸腔吻合口瘘的主要危害在于消化液对胸腔组织的腐蚀导致胸腔感染和继发出血。 据文献报道25%的食管胃胸腔吻合口瘘病人合并胸腔感染，感染是食管胃胸腔吻合口瘘病人最常见的死亡原因[1]。有效的胸腔冲洗，能及时、完全地引流清除消化道瘘液，避免瘘液积存，以控制胸腔感染，是食管胃胸腔吻合口瘘早期治疗的关键。 我科自 2010年7月至2013年7月共收治了12例食管胃胸腔吻合口瘘病例， 采用胸腔内生理盐水冲洗并低负压吸引的方法用于食管胃胸腔吻合口瘘病人取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

我科自 2010 年7月至 2013 年7 月共收治了12例食管胃胸腔吻合口瘘病例， 其中男性8例，女性4例；年龄49～73 岁，平均年龄41岁，术前均经上消化道钡餐造影、纤维胃镜病理检查确诊，术中均采用胃代食管，术后吻合口瘘发生时间为： 早期瘘（ 术后3d内）1例， 中期瘘（ 术后4～14d） 7例， 相对晚期瘘（ 术后14d后） 4例。所有患者均存在呼吸困难、胸闷、高热等症状；患侧肺叩诊浊音，可闻及湿性音、呼吸音低。胸腔穿刺显示有食物残渣以及脓性浑浊液体，胸部X线检查显示胸腔包裹性积液。通过食管泛影葡胺造影可确诊为食管胃胸腔内吻合口瘘，并能够从胸腔引流口服的亚甲蓝[2]。12例病人均使用单腔中心静脉置管接生理盐水进行胸腔冲洗，并胸腔引流装置接中心低负压吸引。12例病人使用胸腔冲洗方法后，使病情得到很好的控制，8例病人病情治愈出院， 4例病人因肺部感染难以控制、胸腔大出血、营养障碍、继发多脏器功能衰竭等病因死亡或自动出院。

2 护理措施

2.1 早期发现，早期冲洗

食管癌术后病人在临床护理中， 应加强病情观察，观察病人生命征、引流管引流物、伤口敷料情况，如发现异常应及时报告医生，一经确诊尽早进行冲洗，能有效控制病情。本组病例中，病人出现引流液颜色性质异常，或发热、胸闷、气促等情况，马上汇报医生，确诊食管胃胸腔吻合口瘘后及时予冲洗后，病人症状得到改善。

2.2采用合适的冲洗方法

应使用生理盐水持续冲洗，每天冲洗2-3次，为防止短期内液体大量积聚胸腔引起限制性通气困难，每次冲洗量不超过500ml，冲洗时间宜控制在2小时左右，因引出物较粘稠，易发生引流管阻塞，冲洗时应特别注意管道的通畅。

2.3调节合理的压力

本组病例采用的负压引流均为中心负压。在冲洗的过程中应保持有效的负压，同时避免负压过大。有时因引流管堵塞可造成负压吸引压力过大，因此必须保持引流通畅。本组病例经验，应控制负压吸引力在0.02-0.03MPa.在倾倒引流液时应将负压关闭，倒完后再重新开启压力阀，以免造成引流管压力过高，引起局部组织损伤。

2.4准确观察和记录 在护理过程中应及时仔细进行病情观察，动态掌握病人伤口敷料及引流管引出物情况。对于进行胸腔冲洗的病人，应保持冲洗及引流通畅，及时倾倒引出物，记录好引出物的颜色、性质和量，注意保持出入平衡，如冲洗出入量相差大应查找原因。大量生理盐水冲洗易引起水电解质紊乱，定期监测生化指标如钾、钠、氯及血常规的变化，给予胃肠外营养，根据情况经空肠营养管予以肠内营养[3]。在冲洗过程中应警惕胸腔内出血的可能，本组病例中有3例在冲洗过程中出现胸腔大出血，均为炎症侵犯周围大血管所致，一旦出现这种情况应立即停止冲洗，密切生命征监护，使用止血、抗感染药物[4]。本组1例病人出血迅猛，迅速出现失血性休克导致死亡，2例病人经止血药物治疗出血停止。

2.5心理护理

病人一旦发生食管胃胸腔吻合口瘘， 对于病情及心理均造成极大影响，病人往往出现烦燥情绪，在工作中应与病人建立和谐的护患关系，向病人讲解瘘发生的原因、治疗原则、治疗目的和时间等，让病人积极配合治疗。对于机械通气支持的病人，因气促、不耐受气管插管、卧床、ICU环境等因素容易产生悲观绝望的心理，应加强心理护理，充分感知病人的需求，必要时适当镇静镇痛。合理安排病人的休息和活动时间，有利于病人心理调节。

拔管护理

停止腹腔冲洗及拔管的指征 当病人的体温及血象恢复正常，无气促、咳嗽等不适，引流液变清，冲入量与引出量的差值

总之，食管胃胸腔吻合口瘘的护理不仅仅是对症的护理，而且它是一个综合的护理过程，在护理中应做到早期发现、早期冲洗，制定合理的冲洗方案，调节合理引流压力，密切观察引流情况，保护瘘口周围的皮肤等护理，对控制病情，促进瘘口愈合将取得满意的效果。

参考文献

[1] 黄孝迈. 现代胸外科学 M.北京 人民军医出版社 1997：568-569

[2]陈刚，谢亮.食管癌术后颈部吻合口纵隔、 胸腔内瘘的诊治―― ―附5例报告及文献复习[J].癌症，2005，24（10）：1280.

[3]杨进华， 李宗文， 张甲佑，等.胃底贲门癌术后早期肠内营养与肠外营养疗效的比较分析. 中国实用外科杂志， 2005 ， 25 （7） ：4252426.

[4]邵玲芳.食管癌和贲门癌的外科治疗[J].中华外科杂志，2001，39（1）：44.

[5]汲克强，赵善东，赵德元，等.四管法治疗食管癌切除术后胸内吻合口瘘.中国胸心血管外科临床杂志，1999 ，6 （1） ：44245.