温胆汤探考及运用体会
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摘要 温胆汤是治疗痰热饮证的常用方剂，本文通过对温胆汤的源流、组成、类方比较，归纳其加减特点和用药症状，结合岭南地区的发病特点，提出温胆汤在临床的运用体会，旨在指导临床。
关键词 温胆汤 探考 运用体会
温胆汤之于临床运用已有一千多年的历史，具有理气化痰，清胆和胃之功，主治胆胃不和，痰热内扰之证，现已被列为中医十大名方之一，应用范围甚广，被后世各大医学广泛运用于内科疑难杂病，效果显著，今就其此方探考如下，并结合岭南地区的发病特点，总结临床运用体会，以供借鉴。
1 温胆汤的源流
温胆汤源于南北胡桃憎垣《集验方》，最早见载于唐代孙思邈的《备急干金要方》，由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、甘草组成。陈言在《三因极一病证方论》中则加茯苓、大枣。方中以半夏为君，燥湿化痰，降逆和胃。竹茹为臣，清胆和胃，止呕除烦。佐以枳实、橘皮理气化痰，使气顺则痰自消；茯苓健脾利湿，俾湿去则痰不生。使以甘草，益脾和中，协调诸药。煎加生姜、大枣，和脾胃而兼制半夏之毒。综合全方，可使痰热消而胆胃和，则诸证自解。
《三因》云：心虚胆怯，气郁生涎温胆汤，涎与气搏，变生诸证，触事易惊，或梦寐不祥，或短气悸乏，或自汗，并温胆汤主之。《集解》治胆虚痰热不眠，虚烦惊悸，口苦呕涎。《金鉴》治热呕吐苦，虚烦，惊悸不眠，痰气上逆。罗东逸在《古今名医方论》中对温胆汤的效用作了精当的论述：“胆为中正之官，清净之腑宁温，恶烦忧。喜柔和，不喜堕郁。盖东方木德，少阳温和之气也。若夫病后，或久病，或退，胸膈之余热末尽，必致伤少阳之和气，以致虚烦惊悸者，中正之官以稿蒸不宁也；热呕吐者，清净之府以郁实而不谧也；痰气上逆者，土家湿热反乘而木不得升也。如是者，首当清热及解利三焦。方中以竹茹清胃脘之阳而臣以甘草、生姜，调胃以安其正，佐以二陈，下以积实，除三焦之痰堕，茯苓平渗，致中焦之清气，且以驱邪，且以养正，三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎。和即温也。温之者，实凉之也。若胆家畏寒而怯。属命门之火衰，当以乙癸同源而治矣!”
2 温胆汤的类方比较及加减
温胆汤类方共有23方。均是以《集验》“温胆汤”发展完善而成的《三因》卷九“温胆汤”为基本组成，即在《金匮要略》小半夏加茯苓汤合橘皮竹茹汤的基础上进行增减而成。有人做过统计，在后世新加药物中，人参12次、酸枣仁10次、黄连8次、远志8次、麦门冬6次、五味子5次、香附3次、辰砂3次、熟地3次、柴胡2次、乌梅2次出现，其余当归、炒桅子、竹沥、芦根、灯心、菖蒲、白芍、白术、川芍均为单次出现。
从古人的应用经验结合临床来看，温胆汤的临证加味，应首选人参、酸枣仁、黄连、远志、麦门冬，必要时可减去性凉的竹茄。其中加人参、麦门冬及五味子的适应证为大病后，或病延日久，或汗、吐、下后，或伤寒多日热不退，或恍惚，或梦寐不祥，或筋惕肉懦，或失精，或短气倦乏，或自汗，饮食无味，总之有气阴不足表现者；加黄连的适应证为心中烦热较甚，甚至手足躁扰，舌苔黄腻，喜凉饮，或见心下痞、欲呕、或食人即吐，呕吐酸涎，身热唇红，小便赤色，或伤暑汗不出，身无大热者，并可益以清心利水的灯心；失眠明显者加酸枣仁、远志、五味子，亦可用于小儿惊悸顽痰；小儿伤寒夹惊者，加钩藤；痰气火并结于中焦，眩晕干呕作酸，腹痛便秘者，加天麻、苏子、厚朴、黄芩；证属肝郁生痰变生诸证者，加柴胡、香附、麦冬、桔梗；痰热伤阴或体瘦多火者，加山桅、生地、当归、白芍、乌梅；痰火作祟，以致错语、发狂者，加黄连、炒山桅、石葛蒲、竹沥、辰砂、酸枣仁；若用其它方重剂清泻痰火后，以本方善后巩固者，加党参、熟地、酸枣仁、远志；妊娠恶阻因于胃热者，加黄连、黄芩、麦门冬、芦根。
3 岭南地区的发病特点
岭南气温偏高，雨湿偏盛，既热且闷，影响肺之气化，吸入湿热之气难以从口鼻皮肤蒸发，就留着归于脾；且岭南人多贪凉饮冷，习以为常，令脾作失运；再加平日以鱼鲜为餐，好食甘脂内脏以及鸡犬龟蛇杂合之物，聚湿而生痰，皆为痰湿内伏之根源，故岭南六淫致病以“湿”邪最常见，多与“风寒暑热”等邪兼合为患，所以常见到“风热挟湿”、“湿热”、“暑湿”、“寒湿”、“风湿”等证型。痰湿郁久化热，痰热互结，胶着难化，阻滞脏腑经络，气血瘀滞，停聚日久，便可酿生诸多病端。
4 体会
古人云：痰病多怪或怪病多痰。痰是人体水津运行失常的病理产物，一经阻滞即产生疾病，且痰湿郁久化热，痰热互结，为致病之重要原因，可见于临床各种疾病。如精神科疾病：焦虑症、忧郁症等；老年病如高血压、冠心病、心率失常、中风、眩晕、肺气肿等；血液生化某些项目异常，如血脂高、血沉快、免疫亢进、尿酸高、血糖高、甲功异常等；肥胖者，肥胖人多痰湿，如肥胖症脂肪肝。该方还可以减肥轻身，用以肥胖者。大便秘结，脘腹胀满者，如老年人习惯便秘。以上诸病只要辨证属痰热之证，均可使用温胆汤治疗，且疗效显著。