换血疗法治疗新生儿高胆红素血症的发展现况及影响
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关键词 换血 高胆红素血症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.154
新生儿高胆红素血症是指新生儿体内胆红素过高而引起的一组疾病，严重时可导致新生儿神经系统受损引发胆红素脑病，影响智力发育甚至危及患儿的生命，发病率5%～10%[1]，常见原因有新生儿溶血症(HDN)、感染以及红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症(G6PD)、早产、糖尿病母亲新生儿等[2～4]。对于严重高胆红素血症，换血能在短期内尽快降低血清胆红素水平，从而减轻和避免对患儿中枢神经系统的损害，是治疗高胆红素血症的最快速有效的方法，尤其对新生儿溶血病疗效更加显著。近二十年国际上换血的使用率有所下降[5]，但在高胆红素血症高发的亚洲国家，仍然应用很普及，并且方法在不断地改良与成熟，同时这项侵入性操作也不同程度地造成了对机体内环境的影响。
换血疗法概述
换血的作用及指征：换血的作用为快速降低血胆红素水平，预防胆红素脑病的发生；移出患儿体内部分红细胞，从而防止因这些细胞受破坏而增加胆红素水平；清除部分的游离抗体；纠正贫血。符合以下情况之一者可行换血：①按中华医学会新生儿学组的足月儿与早产儿黄疸干预方案换血标准[6]；②产前已明确诊断溶血病，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；③生后12小时内胆红素水平每小时上升＞12μmol/L者；④总胆红素已达到342μmol/L；⑤不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者；⑥小早产儿，合并缺氧、酸中毒或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征[7]。
血源的选择：目前国内Rh溶血症多选择Rh血型同母亲，ABO血型同患儿的血或O型血。ABO溶血症选择O型红细胞和AB型血浆的混合血，也可选用O型或新生儿同型全血。有些地区临床中，输注红细胞不允许加入其他药物及其他物质(包括血浆)，防止外加物质改变红细胞生存环境，造成红细胞溶血及脱水等[8]，而采用纯晶体盐作保存液的红细胞悬液作为换血的血源。血源普遍选择3天内枸橼酸钠(CPD或ACD)抗凝血。供血者应尽可能排除G6PD缺陷症，使用G6PD缺陷者的供血进行换血，会使溶血不断进行，延长了换血后光疗的时间，并增加了再次换血的可能，在某些G6PD缺陷较普遍的地区，如东印度、菲律宾、我国长江流域以南地区等，换血前应对G6PD缺陷进行有效地筛查。
换血的量、速度、换血前和过程中的操作：总的换血量约为新生儿血容量的2倍，约150～180ml/kg，该换血量可去除血液中50%胆红素，70%～90%的循环红细胞，75%～90%的游离抗体[9]。换血速度为5ml/kg/分，且在2～3小时内完成，其过程不宜太快，防止血容量急剧减少引起心输出量减少和血压下降，若血液抽取太多会继发贫血，相反输注太多容易导致充血性心力衰竭。换血前往往给予光疗、白蛋白、丙种球蛋白、碱化血液等处理，并静脉推注鲁米那镇静。换血过程中注意保温，持续心电监护，检测体温、心率、血压、呼吸和经皮血氧饱和度，并注意保证管道的通畅。为防止换血后低钙血症的发生，每换入100ml血，常规静推1ml葡萄糖酸钙。换血前、后常规检测血液生化指标，换血后继续给予蓝光光疗，必要时给予白蛋白，适当给予抗生素等。
血管的选择：换血自产生、发展至今，经历了脐静脉、脐动静脉等血管通路的改变，同时也由非同步向同步化转变。旧的换血通路其操作更为复杂，并有一定的时间限制，会产生更多更严重的并发症，如肠坏死等，目前应用相对较少。国内普遍应用外周动静脉双管同步换血，外周静脉作为输血通路，动脉一般为股动脉、腋动脉、桡动脉或肱动脉等，用作抽血，此法简单易行，临床疗效好，较脐血管换血而言，不良反应少，但会损伤动脉，引起外周动脉短暂缺血，甚至导致外周动脉阻塞等影响局部血供，在密切观测下，采用外周动静脉进行换血，相较脐血管换血是一项安全可靠的措施。目前也有报道采用外周静-静脉同步换血，较外周动静脉换血，其选用套管留置针技术，创伤小，简单易行，并可重复操作，且避免了因影响了动脉局部供血而造成的缺血坏死和动脉栓塞等不良后果[10]。
换血对新生儿机体的影响
换血虽然相对安全有效，但由于换血量大和血中保养液等的作用，换血对患儿内环境及整个机体仍会产生一定的不良影响。常见的副作用主要是血液生化异常，如高钾血症、低钾血症、低钙血症、低血糖、高血糖、代谢性酸中毒、血小板减少症等。
血液系统的不良后果，如血红蛋白、白细胞以及血小板的降低，造成贫血，继发感染以及出血倾向，甚至全身弥散性血管内凝血，尤其是早产儿。分析原因有以下几点：①溶血重，换血未能清除溶血原因，溶血持续存在。②保养液稀释作用。③混合血中含白细胞及血小板较少。④供血来自成人，血液成分低于新生儿。⑤换血过程中使用肝素过量。⑥换血本身可以引起血管阻塞，继而消耗血小板。因此换血后予以抗感染及加强支持疗法，严格使用肝素，做好防出血准备，包括使用血小板。Steiner等[5]报道了141例患儿中有38%出现了血小板减少，其中49%需要输注血小板。换血过程中红细胞与血浆为2～3∶1，有效地防止了贫血的发生，且对于非溶血性高胆红素血症，尚需调整红细胞与血浆的比例，避免出现红细胞增多症。若换血后仍然出现贫血，可在换血结束时补输红细胞。
因保养液中枸橼酸盐与离子钙结合，故换血后易造成低血钙，换血过程中常规补充葡萄糖酸钙，有效地防止了低钙血症的发生。一般认为换血所用库存血，可造成高血钾，因此避免使用3天以上的库存血，以防发生高钾血症，但也有研究报道低血钾的发生[11]，原因可能有稀释作用；枸橼酸盐与钾离子结合；高血糖刺激胰岛素分泌促使糖原合成需要钾离子参与；以及抗凝剂中枸橼酸在肝脏中迅速降解为碳酸氢钠，使机体内环境偏碱，从而导致肾脏排钾增加[12]。
血糖的变化是双向的，溶血时血细胞的破坏使得谷胱甘肽游离于血浆中，谷胱甘肽有对抗胰岛素的作用，血液保养液中血糖含量过高，以及机体处于急性应激等诸多原因造成了高血糖。高血糖可刺激胰岛细胞的代偿增生，发生高胰岛素血症，产生低血糖，严重时产生神经系统的损害。王庆红等[13]研究了43例高胆红素血症换血过程中血生化、渗透浓度和甲状腺素水平，结果换血后血钠水平显著增高，血清白蛋白水平和甲状腺素T降低，渗透浓度增高。
换血对新生儿血液循环是一次大的应激，换血过程中机体内环境和血液循环均处于不稳定状态，在换血量大而血容量少的情况下，容易产生心率以及血压的变化，尤其是换血过程中伴随着患儿脑血流量的变化，随时有引起颅内出血的危险，导致患儿不可逆的损伤甚至死亡，特别是早产儿、低体重儿或伴有严重基础疾病的新生儿。国外有报道称呼吸暂停作为换血的并发症之一，其发生率可达12%[14]，尤其对于早产儿以及有肌张力降低、角弓反张等胆红素脑病的早期表现者。由此看出尽管换血相对安全有效，但对于高危新生儿，换血仍然具有较高的危险性。目前没有直接因换血死亡的报道，出现死亡的患儿往往是因为合并有早产、肺透明膜病等危重症。现所说的一系列不良反应，大部分都是无症状性的和短暂的，只是实验室结果的异常，换血的过程中应严密监测这些变化，并观察临床表现有无异常，必要时对症处理。
讨 论
近年来随着现代介入超声及产前诊断技术的不断完善，使胎儿宫内换血治疗技术取得了飞速发展。宫内换血能尽可能早地对胎儿进行干预，避免了胎儿的病情进一步恶化，改善溶血胎儿的妊娠结局，使许多胎儿能够安全地妊娠至晚期分娩，胎儿患严重并发症的发生率明显降低[15]。目前，宫外换血仍然是治疗溶血等引起新生儿高胆红素血症最迅速且安全有效的治疗方法，宫内换血技术要求较高，且缺乏临床实践经验，今后可在这方面进一步研究尝试。
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