三维适形放疗治疗恶性梗阻性黄疸疗效观察

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恶性梗阻性黄疸是指恶性肿瘤直接侵及或压迫肝内外胆道致胆汁排出受阻而引起的血清胆红素升高，常见原因有胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌和肝门部转移癌等。此类疾病临床上并不少见，恶性程度高，预后差。2006年6月～2010年6月采用三维适形放疗治疗恶性梗阻性黄疸患者53例，报告如下。

资料与方法

本组患者53例，男38例，女15例。年龄37～88岁，平均59±13岁。手术治疗后复发17例，支架植入术后再狭窄12例，其余均为不能或拒绝手术等有创治疗。胰腺癌19例，胆管癌14例，胆囊癌7例，壶腹癌4例，肝门部转移癌9例。有组织学病理证实39例。患者血清总胆红素(TB)180～420μmol/L(参考值2～20μmol/L)。血清结合胆红素(DB)146～320μmol/L(参考值0～6μmol/L)。所有患者均伴有陶土色大便。

治疗方法：患者采用舒适，真空袋负压体模固定，设定标记点。螺旋CT增强扫描，扫描层厚3～5mm。肿瘤靶体积(GTV)是影像资料显示的临床肿瘤灶，临床靶体积(CTV)为GTV外放5～10mm，计划靶体积(PTV)为CTV外10～20mm，布4～6个照射野，根据等剂量曲线及剂量体积直方图(DVH)来调整每个照射野的入射方向及权重，制作铅挡块。采用分次照射，DT 3～5Gy/次，70%～90%等剂量线包绕PTV，DT 45～55Gy，3～4次/周，用6MV-X线共面或非共面等中心照射。放疗期间应用保肝、抑酸、胃肠黏膜保护剂、营养支持等治疗。

结果

所有病例均随访1年以上或至死亡。三维适形放疗后40例黄疸不同程度缓解：大部分(34例)于10～21天内缓解，3周后开始缓解6例。表现为大便变黄，黄疸和瘙痒逐渐减轻。黄疸消退率755%。新发的黄疸(1周左右)较黄疸时间久(＞2周)，开始消退时间早，消退率稍高，但无统计学差异。不同病因患者黄疸消退率无明显差别(P＞005)。放射治疗后3个月复查患者44例，CT/MRI示肿瘤CR 6例(136%)，PR 28例(636%)，NC 8例(182%)，PD 2例(45%)。总有效率772%。有效肝内胆管扩张明显缓解，血生化变化为TB降为12～76μmol/L，DB降为8～43μmol/L。42例治疗前伴腹背部疼痛，腹胀，治疗后症状完全消失26例(619%)，好转12例(286%)，无效4例(95%)，止痛有效率905%(38/42)。16例治疗期间出现恶心、呕吐、食欲下降等胃肠道反应，1例出现上消化道出血，经对症处理后好转，均继续完成治疗。中位生存期11个月，随访1年生存率60%。

讨论

引起恶性梗阻性黄疸的病变早期多无特殊症状，当出现进行性加重的黄疸或上腹部疼痛时，多为晚期肿瘤，无法手术切除。患者并非死于肿瘤的广泛转移，而主要是长期胆道梗阻所致的肝肾功能进行性损害或胆道感染。再通胆道，引流淤积的胆汁就成了首要问题。胆道置管外引流术因操作简单、较适宜病情重的患者，但大量胆汁被引流至体外，可引起水电解质紊乱，导管引起的并发症和胆道感染常造成严重的后果［1］。且导管留置后不便管理而影响生活质量。经皮肝穿或经内镜胆道支架置入术均是姑息性治疗晚期恶性梗阻性黄疸的有效方法［2］，较符合自然生理状态，但胆道完全梗阻后支架置入成功率不大。且由于肿瘤未能得到有效治疗，常发生再狭窄或肿瘤转移，退黄效果及生存时间仍然较短。三维立体定向适形放射治疗为多角度、聚焦式照射，治疗定位精确，使高剂量区剂量分布与靶区实际形状相一致，肿瘤接受较高放射剂量的同时，肿瘤边缘剂量锐减，周围正常组织不受损害，提高了放射治疗增益比。因此也越来越多地应用在胆、胰系晚期肿瘤的治疗中［3］。实践证明，采用三维适形放射治疗可使肿瘤缩小，使胆道再通而缓解黄疸，减轻肿瘤压迫，缓解患者的疼痛程度，生活质量提高，延长生存期。放射治疗常见的早期不良反应一般为不超过2级的恶心、呕吐、腹痛和腹泻，对症治疗可缓解。一般认为剂量＞55Gy时患者胃肠道溃疡发生率明显升高。对于三维适形放射治疗的分割模式及分割剂量，目前尚无统一标准，尽管国内外文献报道提高剂量有利于对肿瘤的局部控制，但周围重要组织器官如小肠、胃、肝等对放射线耐受量较低，临床应用仍受到很大限制。采用DT 45～55Gy，4～6Gy/次，3～4次/周的分割方法治疗恶性阻塞性黄疸有效率高，不良反应轻，提高了患者的生活质量，延长了生存期。特别适用于年老体弱，不能耐受手术或麻醉，黄疸出现时间短。但由于病例数较少，如何根据肿瘤体积大小，周围正常组织体积受照量等因素决定个体化的分割剂量和肿瘤照射剂量，还需进一步研究和探讨。

参考文献

1王剑明,邹声泉.阻塞性黄疸的外科治疗［J］.中国医师进修杂志,2006,29(4):12.

2杨丽,马应杰,姜海波.两种途径放置胆管支架引流治疗晚期恶性梗阻性黄疸的分析比较［J］.中国内镜杂志,2010,5:474.

3李艳丽,苏学峰,李南征,等.常规分割立体定向适形放疗晚期局限性胰腺癌临床探讨［J］.中华放射肿瘤学杂志,2005,14(2):143.