按摩治疗梨状肌损伤综合征52例临床报告

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【摘要】 目的：探讨传统按摩治疗梨状肌损伤综合征的临床手法运用及疗效。方法：对52例梨状肌损伤综合征患者根据梨状肌损伤的急、慢性期，分别施以不同的按摩手法。结果：52例患者治愈41例（78.8%），显效7例（13.5%），无效4例（7.7%）；总有效率为92.3%。结论：按摩手法治疗梨状肌损伤综合症方法简便，易于操作，疗效显著。

【关键词】 梨状肌损伤综合征； 按摩手法； 分期治疗

梨状肌以扇形起自骶骨前面，肌束向外集中，穿出坐骨大孔，止于股骨大转子顶部，作用使大腿外展外旋[1]。在其穿出坐骨大孔时将坐骨大孔分成梨状肌上孔和梨状肌下孔，上孔有臀上神经及血管出入，下孔有坐骨神经、神经、股后皮神经、臀下神经及血管出入。其中梨状肌与坐骨神经的关系最为密切，据资料统计，坐骨神经以单干出下孔者占66.35%，称正常型[2]。而单干穿出梨状肌；以一支穿梨状肌，另一支出下孔；以一支出上孔，另一只出下孔，呈两支夹持梨状肌者，这三种情况共占33.7%，称变异型。一旦梨状肌受外力损伤或感受风寒湿邪时，即可使梨状肌痉挛收缩，导致梨状肌营养障碍，出现炎性水肿，其炎性渗出物、充血肿胀、痉挛、挛缩、粘连、变硬、弹性减退等一系列病理变化一方面造成对坐骨神经的刺激，另一方面使梨状肌上、下孔变窄，造成对神经、血管的卡压，特别是对“变异型”患者更易引起臀部疼痛和坐骨神经痛为主要临床表现的一组症候群，称梨状肌损伤综合征[3]。近年本院采用按摩手法治疗本症52例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组52例患者中男38例，女14例；年龄15～68岁；病程1 d～15年；急性期45例，慢性期7例；有明显外伤史者35例，有受风、着凉、慢性劳损史者15例，不明原因者2例。

1.2 诊断标准 参照1994构架中医药管理局颁布的《中医病症诊断标准》中的相关标准及其他相关文献资料拟定：（1）症状：①有明确的髋部外伤史，或有髋部受风、着凉、慢性劳损等病史。②有一侧臀部“刀割样”剧痛或深在性疼痛，沿坐骨神经放射，或小腿外侧麻木[4]。③行走跛行，自觉下肢不能伸直，有患肢短感，髋关节外展外旋活动受限。④大、小便或大声咳嗽等使腹压增加时可使疼痛加重，少数患者有会阴不适，阴囊、抽痛，阳痿等神经刺激症状。（2）体征：①急性期梨状肌有明显压痛，拇指可触及条索状隆起；慢性期压痛较急性期轻，可触及臀部肌肉萎缩，指触臀部有空虚感，梨状肌弥漫性钝痛，发生增生性改变，逐渐出现条索、结节、挛缩、粘连，肌纤维局限性变硬，弹性降低等病理变化。②普鲁卡因梨状肌坐骨神经处局部注射，疼痛可立即缓解消失。③梨状肌紧张实验阳性[5]。④直腿抬高实验60°以内疼痛明显，超过60°则疼痛减轻。⑤下肢旋转试验阳性[6]。⑥组织液压测定：约超过正常值（1.33 kPa，10 mm Hg）的1倍以上，高于正常值50%即属异常[7]。这一测定主要用于某些诊断困难者。

1.3 鉴别诊断 本病根据病史、症状及相关检查，不难明确诊断，但需与下列病症相鉴别：（1）腰椎间盘突出症：坐骨神经痛是出自手压的神经根，腰脊椎旁可有压痛和放射痛，严重者可有脊柱生理弯曲改变，并有侧弯。影像学检查：X线照片会有椎间盘脱出的X线征象，腰椎CT或核磁及椎管造影术等影像学检查可确诊。梨状肌的封闭不能缓解神经根的疼痛。（2）坐骨神经炎：坐骨神经炎多由细菌、病毒的感染，风寒湿的侵袭，维生素的缺乏而使神经发炎水肿所致，除有坐骨神经症外，以有沿坐骨神经路径的压痛为其特征[8]。（3）臀上皮神经损伤：以一侧臀部及大腿后侧疼痛为主，痛不过膝，在髂脊中点下方2 cm处压痛明显，梨状肌紧张实验阳性[9]。（4）腰椎椎管狭窄症：具有间歇性跛行，有主诉多而体征少、腰椎后伸受限及压痛3大特点，坐骨神经盆腔出口处无明显压痛[10-11]。（5）腰椎椎管内肿瘤：持续性疼痛，尤以夜间为剧，并有与受压神经根相应的症状与体征，且发病早期往往出现膀胱直肠症状。对个别难以鉴别者，可行MRI、CT检查，或选用副作用较小的造影剂如碘海醇、甲泛葡胺或氧气等行脊髓造影检查[12]。（6）盆腔疾患：以女性多见，盆腔疾患所引起的骶丛神经受压，除了坐骨神经受刺激并出现症状与体征外，臀上神经、股神经、闭孔神经、股外侧皮神经及内神经等也可同时被波及。因此，症状更广泛，与骶丛神经分布相一致，一般不难区别[13]。（7）其他：尚应与风湿症、局部肌纤维组织炎、髋部伤患、癔症和局部肿瘤等区别。尤其是肿瘤，易因X线片显示佳而贻误诊断[14]。因此，对疑诊者，应于清洁灌肠后摄片或行CT、MRI检查以除外病变。

1.4 治疗方法

1.4.1 急性期手法 患者俯卧：（1）掌推、揉、滚、擦臀骶部，手法宜轻快深透，以感局部温热、肌肉完全松弛为度；（2）拇指先顺梨状肌肌束方向滑推理筋3～5次，再深压梨状肌肌痛点1～2 min。以上操作用力以患者能忍受为度。（3）掌拿揉、肘滚压大、小腿后侧，顺点环跳、承扶、殷门、委中、承山、昆仑等穴。患者仰卧：（1）双拇指同时压放脐两侧肓俞穴，以盆部和下肢有热流传导感为佳，重复3～5次；（2）用掌跟按压住气海穴向骶骨方向颤压5 min；（3）掌、指揉压腹股沟区，大小腿前外侧，顺点居、风市、阳陵泉、绝骨等穴。

1.4.2 慢性期手法 除应用以上急性期所有手法并相应加大刺激力度外，还需加用以下手法：（1）患者俯卧位时加用拇指或肘尖用力弹拨梨状肌5～10次，以患者能忍受为度。（2）患者健侧卧位，令患肢屈曲，医者用一肘压、拨梨状肌，同时另一手托抱住患肢膝部，做前后上下运动，边运动边压拨，双手协同动作，反复操作5次，用力以患者能忍受为度。（3）患者仰卧位时加用，医者一手握患肢膝部，另一手扶住患膝，行顺、逆时针摇髋蹬拽下肢法3～5次。

以上手法急性期隔日治疗一次，10次为一疗程。慢性期每日治疗一次，15次为一疗程。急性期治疗后应嘱患者卧床休息，尽量减少患肢活动。慢性期治疗后应嘱患者加强患肢功能锻炼。治疗期间患者应配合治疗，以巩固疗效，缩短疗程。

1.5 疗效判定标准 参照1994构架中医药管理局颁布的《中医病症诊断标准》中的相关标准拟定。痊愈：症状体征完全消失，梨状肌无压痛，肢体功能活动恢复正常；显效：症状体征大部消失，梨状肌压痛减轻，但长时间行走仍有疼痛；无效：症状体征无改善。总有效=痊愈+显效。

2 结果

治疗1～3个疗程后，52例患者中痊愈41例，占78.8%；显效7例，占13.5%；无效4例占7.7%；总有效率为92.3%。

3 典型病例

李某，男，35岁，工人，2012年3月12日来院就诊。自述2 d前打羽毛球时不慎滑倒，即感右侧臀部疼痛不适，当天夜间右侧臀部疼痛加重，并向腿部放射，大声咳嗽时疼痛加重且有阴囊、抽痛。第2天早晨疼痛更剧，患侧下肢不敢伸直、行走，由家人搀扶来院就诊。检查：右侧髋关节活动严重受限；触诊腰、骶部无明显压痛；梨状肌体表投影区发热，可触及条索状隆起，梨状肌紧张痉挛，压痛剧烈并向下肢沿坐骨神经路线及放射；梨状肌紧张实验阳性；下肢旋转试验阳性；直腿抬高实验60°以内呈强阳性，60°以上弱阳性；腰椎及髋关节X线、CT未见明显异常。诊断为梨状肌损伤综合征急性期。用急性期手法一疗程痊愈。

4 讨论

梨状肌损伤属祖国医学“痹症”范畴，多因外伤或感受风、寒、湿邪所致。病邪深入经脉，致气血痹阻不通，久则血停为瘀，阻于经络，不通则痛，因此笔者认为治疗上应以活血化瘀，舒筋通络，分解粘连，解痉止痛为治则。本套手法在局部的推、揉、滚、擦、点穴可充分行气活血，疏经通络；拨法及运动法可松解粘连；压法及点穴可达解痉镇痛之目的。从现代医学的角度讲，梨状肌损伤后必然引起局部充血水肿，营养供给不良。炎性渗出物及代谢产物堆积，对局部神经末梢及坐骨神经干的炎性刺激是引起疼痛的主要原因[15]。产生疼痛的不是梨状肌，而是梨状肌周围组织的炎症水肿压迫神经反射性水肿。若得不到及时有效的治疗，迁延日久，梨状肌就会发生增生性改变，肌纤维变硬挛缩与周围组织粘连，使梨状肌上下孔变窄，造成对出入其中的神经血管的卡压而引起一系列的综合症状。因此笔者认为调节梨状肌局部血液循环，改善营养不良的状况，促进有炎性害物质的吸收，消除充血肿胀，必然成为治疗本症的重要环节。本法中笔者独创了压放肓俞穴和颤压小腹两种手法来专门加强对梨状肌血供的调节。其机理是：梨状肌由髂内动脉的分支髂前外侧动脉供血，双拇指压放肓俞穴和掌跟颤压气海穴，可对腹主动脉造成机械性地压放，使腹主动脉的血流大小发生交替而节律性的改变，通过腹主动脉髂总动脉髂内动脉髂前外侧动脉这一通路达到改善梨状肌的血供的目的[16]。此法操作过程中以患者盆部及下肢有热流传导感为施术成功。经笔者临床运用，确有奇效，特别是对急性期患者比单纯用局部手法效果尤佳。

笔者认为按摩治疗本病的另一关键所在是根据梨状肌损伤的急、慢性期要采用不同的手法才能取得满意疗效。但目前临床上对本病的急、慢性期的划分还没有明确标准。笔者根据多年临床经验认为：（1）急性期：病因多为外伤，病程多在1个月以内，患者疼痛症状明显，常处于强迫，走路时身体半屈曲，卧床时双下肢不敢伸直，拇指可在臀部触及条索状隆起，梨状肌压痛剧烈且向下肢放射。上述症状的最主要的因素是梨状肌的充血水肿，炎性产物及酸性代谢产物等有害物质对神经末梢及坐骨神经干的刺激。故此期应以活血化瘀、舒筋通络、解痉止痛为治则。手法宜轻柔而深透，多用推、揉、滚、擦、点穴等，以局部发热，按摩后疼痛缓解为佳。切忌使用重刺激手法。（2）慢性期：病程多在1个月以上，疼痛症状较急性期为轻，患肢功能活动受限，尤其以髋关节外展、外旋为甚，行走跛行，多行痛甚，指触臀部肌肉有萎缩或有空虚感，梨状肌有条索、结节、挛缩、变硬，弹性降低等病理变化。上述症状的根源是梨状肌因长期营养不良及慢性炎症的刺激发生了增生性改变，这种改变呈恶性循环性发展，故此期治疗既要舒筋活血，更要以分解粘连、解除卡压为治则。手法应多用重拨、重压、重滚、摇髋蹬拽下肢法等重刺激手法，以患者治疗后有臀部局部发热，髋关节活动有轻松感为佳。

综上所述，按摩手法治疗梨状肌损伤综合症方法简便，易于操作，疗效显著。

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（收稿日期：2014-04-18） （本文编辑：蔡元元）