五星级医生的培养(1)

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【编者按】2006年下半年，复旦大学公共卫生学院预防医学教研室在中华医学基金会（CMB）的支持下，组织了由全国各高校部分从事临床医学专业预防医学教学的教师参加的“五星级医生培养”研讨会。与会者结合我国目前卫生系统和医学教育的现状，针对“五星级医生”这一概念，纷纷提出了各自独特的见解。本刊摘登部分发言，以供读者参考。

1“五星级医生”概念的提出

1992年，世界卫生组织（WHO）卫生人力开发教育处Boelen博士提出了“五星级医生”（five star doctor）的概念，在医学教育界引起较大反响。该概念反映了医学发展的趋势，体现了大众的需要，亦为医学教育指明了方向，目前已经被许多国家和地区所接受。所谓“五星级医生”，即指未来医生应具备以下五个方面的能力：

（1）卫生保健提供者（Care Provider）：即能根据病人预防、治疗和康复的总体需要，提供卫生服务；

（2）医疗决策者（Decision Maker）：即能从伦理、费用与病人等多方面的情况，综合考虑和合理选择各种诊疗新技术；

（3）健康教育者（Health Educator）：即医生不只是诊疗疾病，更应承担健康教育的任务，主动、有效地增强群体的健康保护意识；

（4）社区领导者（Community Leader）：即能参与社区保健决策，平衡与协调个人、社区和社会对卫生保健的需求；

（5）服务管理者（Service Manager）：即协同卫生部门及其他社会机构开展卫生保健，真正做到人人享有卫生保健。

2目前的社会背景和改革的必要性

夏真芳（海南医学院流行病学教研室）：

传统的医学教育观以医学知识的多少作为衡量人才质量的唯一标准，培养目标及教学方法与2l世纪人才要求不相适应。在培养模式上不注意共性和个性的统一，强调共性，忽略个性，对有创新精神的学生扶持不够。体现在教学方法上主要是教师上课“满堂灌”，学生被动地学，很少有让学生独立思考、开拓思路的时间和机会。教学内容和课程体系与世界科技的迅猛发展不相适应，抑制了大学生创造力的发挥。医学生的评价体系不适应创新人才的脱颖而出。教学管理模式不适应时代需要。

马金凤（新疆医科大学公共卫生学院）：

自20世纪90年代以来，我国医疗费用猛涨,极大地加重了人民群众的经济负担,在社会上引起了很大的反响。首先是资源的浪费，很多医疗机构和医务人员不顾患者经济上是否能够承受，无节制地滥用医疗资源,开大方、用贵药、让患者做昂贵的检查或检验,这些最直接的负面影响就是造成医药资源的极大浪费。其次是滥用药物，特别是抗生素的滥用,极易形成耐药菌株, 使得细菌性感染越来越难对付。再者，在当前经济体制转型时期，把医院推向市场，这给人民群众造成了极其沉重的经济负担，很多人“小病拖，大病抗，重病等着见阎王”。这种追求经济利益的最大化而非患者身心的康复行为与现象的泛滥，无疑把这些不良现象与行为推向了极致。这是一种医学价值观的扭曲, 是医学教育的悲哀。

正是在这种现状下，首先第一个直接后果就是百姓对医务人员、医疗机构信任的危机，医患关系中的合作性与和谐性被弱化了，医疗纠纷与诉讼层出不穷。第二个后果，我国高等医学教育中很多不健康的风气也在盲目滋生，很多人在选择医生这个行业时，不再是所谓的“救死扶伤”，而是盲目追求高昂的经济收益。

谢娟（天津医科大学）：

进入2l世纪以来，严重危害人类健康和生命的营养不良、慢性非传染性疾病和再燃及新发现的传染病等世界疾病流行模式均在我国有所体现，我国的公共卫生体系已经成为可持续发展和全面建设小康社会的“软肋”。特别是SARS(严重急性呼吸道综合征)的爆发和肆虐，给人民群众的健康带来了极大的危害。SARS危机突显了中国公共卫生体系的深层次问题，暴露出我国在应对突发性公共卫生事件时所表现出的不足和缺陷，特别是医护人员的预防意识欠缺、应急处理不当、疾病人群意识淡漠以及发病早期的高感染率，迫使我们对过去的预防医学教育特别是针对临床医学生开展的教学进行认真的全面的反思。面向21世纪，我们究竟以培养什么样的医学人才为宗旨，才能适应高科技时代和瞬息万变的公共卫生形势呢?

随着医学科技的飞速发展，医学正日益变成一个复杂的、依赖器械设备、按患病器官划分的专业性科学。医师所关心的是病人的某个器官的病理过程，即疾病而不是患病的人。临床分科越来越细，技术越来越先进，但医疗的过程被“物化”，整体的预防医学观念被逐步淡化。基于提高临床服务质量的良好愿望和理念，确立适合我国21世纪医学人才培养的目标以及如何培养的问题已经成为当前迫切需要解决的关键问题。

王任群（沈阳医学院）：

在高等医学教育中，人文素质教育应该摆在第一位。近年来，“以人为本”、“医乃仁术”的呼声渐高。在国外，医学被看成是最高尚、最美好的技术；在中国传统观念中，“医乃仁术”是一种人道的技术。随着医学服务模式的变化，也对人才培养模式适应这种变化提出了新的要求。

进入21世纪以来，现代生物、心理和社会医学模式的建立，医疗卫生服务将彻底走出学科和服务高度分化的“象牙塔”，向多样化、社会化、个性化、终身化、现代化、国际化的方向迈进。我国的医学教育要顺应卫生服务发展的特点以及未来医生应具备的能力，可参照“五星级医生”的要求，培养未来的医生。

3“五星级医生”的特点

周少平（湘南学院）：

我们所倡导的“五星级”服务标准是，以医生为首的医疗服务人员，都应当是人们的“健康保护士、健康管理员、健康指导师、健康理财人、健康协调者”，给所有服务对象提供全方位、高水平、人性化的医疗保健服务。除了治病救人，还要通过自己的宣教和服务，让健康者永葆健康，生命之树常青；使亚健康者重返健康，再铸生命辉煌。同时还要考虑到客户的经济承受能力。可以借鉴汽车4S店的理念为客户提供终身全方位的立体服务。所以作为医生还应该是人们的健康管理员，为每位到访的客户建立永久健康档案，随时与客户联系，如随访征询、提醒提示、资讯传递等，为客户(甚至其亲友)健康提供更好的服务。任何一位负责任的医生，对前来就诊的患者都要全面了解情况，掌握第一手资料，除了姓名、性别、年龄等基本情况外，特别要了解其与体质和健康相关的信息。除病史外还要了解既往病史、婚育史、家族史等。这些费时耗财得到的重要信息，我们医院和医生为什么不能给予记录整理而保管保存呢?近来经常谈到“资源共享”，如此记录保存在案，不但复诊时本医院的首诊医生方便， 同时也为其他接诊医生提供了方便。现代社会中， 很多人不是死于疾病，而是死于无知。这是世界卫生组织对许多国家人们的死因调查后得出的结论。像目前人类健康的主要杀手心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等都和不良的生活方式有关。如何保健，如何养生，特别是如何看病等问题，作为医生都要经常不断地给前来求助者以耐心的讲解，所以医生还应该成为人们的健康指导师。

李嗣生（安徽省巢湖职业技术学院）：

医学模式的转变要求医学教育必须面向社会。生物医学模式向生物―心理―社会医学模式的转变要求培养的医师能全面系统地从生物因素、心理因素和社会因素认识人类的健康与疾病，并能根据病人的预防、治疗和康复的总体需求，提供卫生保健和健康教育。

社会的发展要求医师培养必须向广度与深度拓展。社会的发展不仅要求医师具备有创造能力、专业能手的深度，更要求医师具备有人文、社会科学知识，自然科学基础(包括数、理、化、生命科学、信息科学、外语知识和电脑化情报信息知识)。

“五星级医生”的培养目标是社会发展的趋势。同时，“五星级医生”的培养目标要求广度与深度并重，知识、素质、能力并重，包括分析问题和解决问题的能力；自我设计、自我完善、自我超越的能力；组织能力、表达能力和社交能力。

未来的临床医生，不仅仅要精于医术，同时应胜任服务于个体和群体的，承担集疾病预防、保健、康复、健康教育与健康促进综合服务的职责。

吴磊（武汉科技大学医学院预防医学系）：

健康的心理素质具体体现在以下三个方面：合理的认知、良好的情绪和适应的行为。其中交谈是主要形式，而交谈又是建立良好医患关系的必备条件。病人对医生是否满意往往并不根据医生所给予治疗的优劣，而是取决于医生是否具有同情心、良好的服务态度和高尚的医德。良好的沟通可使病人感到受到重视、亲切、有信任感。

许珊丹（武汉科技大学医学院）：

对学生的评价要打破传统的“分数挂帅”做法，将掌握大纲要求的知识水平与创新思维能力的考查结合起来。一要考试方式多样化，采取闭卷与开卷相结合，综合评定课程成绩。二可试行自主选择考试,即学有余力者可免修直接参加考试，打破课程结束统一考试模式。三要大力推行非考评价，即通过写专题报告、创新思维测评、撰写学术论文等多种形式评价学生。要使考试测试有利于学生创造性思维的发挥，有利于学生个性化发展，使教学评价成为创新教育的外在着力点。根据学习态度、思想品德和操行表现对学生综合素质所起的巨大作用，探索一套科学的评价学生综合素质的指标体系，以正确的导向来指导学生学习和综合发展。新的评价体系不能把“一切量化”当成绝对原则，因为有些方面是不能靠量化来说明的，如学习态度等，尤其在当今应试教育的影响尚未彻底消除的情况下，它易引起误导，不利于学生素质评价观念的更新。

马金凤（新疆医科大学公共卫生学院）：

2002年初国际医学教育专门委员会出台了《全球医学教育最基本要求》,包括“职业价值、态度、行为和伦理”、“医学科学基础知识”、“沟通技能”、“临床技能”、“群体健康和卫生系统”、“信息管理”和“批判性思维”7 个领域的60 项反映教育结果的指标,在承认各国家、地区和医学院校自身特殊性的基础上，强调了全球医学教育的核心内容。

目前，我们在总结初级卫生保健的经验和引进全科医学的观念基础上，发展社区卫生服务，建立健全以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心，家庭为单位，社区为范围，需求为导向，以满足人们基本的卫生服务需求为目标，融预防、医疗、保健、康复为一体的高效、经济、方便的基层服务体系。加快培养和建设一支以全科医师为骨干的社区队伍,这是社区服务持久、深入、健康发展的重要保证。

我认为“全科医生”的培养目标就是对“五星级医生”的培养要求的形象化。

向兵(武汉科技大学医学院)：

要遵循全科医疗的原则，全科医疗是根据初级卫生保健的需求和社区可能利用的卫生资源，开展以个人为主体，以家庭为单位，以社区为范围的基层医疗服务，是集预防、医疗、康复、保健为一体的综合性医疗服务，是持续性的、协调性的第一线医疗服务。要遵循面向社区、面向农村、面向基层的原则。

刘婷婕（杭州师范学院）：

根据对专家及工作在社区卫生服务一线的医生的访谈结果，当前我国社区卫生服务中最需要和最缺乏的业务力量是既精通临床又熟悉预防的高级临床医学人才。在“环境与健康”方面，社区临床医生对居室内空气污染感兴趣比例较高；“营养与健康”方面，大部分的调查对象对特殊人群的营养、营养与疾病感兴趣；其他感兴趣的内容主要集中在：老年保健，尤其是老年人的居家安全、慢性病的三级预防等方面。该结果表明了现代临床医生对预防医学知识的需求。

预防医学是医学的一门应用学科。它以个体和确定的群体为对象，目的是保护、促进和维护健康，预防疾病、失能和夭折。预防医学以预防为主的思想，运用基础科学、 临床医学、 医学统计学、流行病学、环境卫生科学、社会和行为科学以及卫生管理学的理论和方法，来探查物质社会环境和人的行为及生物遗传因素对人群健康和疾病作用的规律，分析这些主要致病因素对人群健康的影响，以制定防制对策；并通过公共卫生措施，达到促进健康和预防疾病防制伤残和夭折的目的。作为医学的一个重要组成部分，它要求所有医生，除了掌握基础医学和临床医学的常用知识和技能外，还应对预防医学各方面的知识和技能有一定的了解，包括医学统计学、流行病学、环境医学、社会医学、健康促进、卫生管理学（包括规划、组织、实施、筹集资金和健康措施评价），以及在临床医学中运用三级预防措施。

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