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四逆散临证治验举偶

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关键词:四逆散冠心病肋间神经痛反流性食道炎乳腺增生

【中图分类号】R2【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)12-0390-01

四逆散出自《伤寒论》“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”方由柴胡、枳实、白芍、甘草四味组成。治疗由于气机不畅,阳气内郁不能外达四肢,而出现的热厥轻证。是由于肝胃气滞,疏泄不利,升降失常,经脉不通所导致的不同证候。皆以“郁”为主,郁而气机不畅。是疏肝解郁,行气止痛之法祖,故凡具有肝气郁结证候,皆可用本方化裁主治,在临床上得到了广泛应用,现列举验案例如下:

1冠心病

周某,男,56岁,经理。2007年4月18日初诊。

胸闷、心悸反复5年,近1月来加重。外院诊断为冠心病,口服消心痛等药物但症状无缓解,现神情焦虑,对周围事物缺乏兴趣,烦躁失眠,时胸闷如窒,大便干,舌质红,苔薄白,脉弦滑。西医诊断:冠心病。中医诊断:胸痹。证属气郁化火,痰热扰心。治宜调理气机,活血和络,清心化痰。方以四逆散加减。药用:柴胡10g,炒白芍12g,炒枳实9g,炙甘草6g,竹茹10g,清半夏10g,茯苓15g,丹参15g,郁金12g,石菖蒲12g,炒栀子10g。水煎服,日1剂。服6剂后,已有兴趣看报,心悸消失,偶有烦躁,夜寐转好,大便正常,舌质略红,苔薄白,脉弦。上方减炒栀子续服15剂,胸闷消失,精神振作,情绪乐观。

按:患者平素工作压力大,心情郁闷,致使气机郁滞,津聚为痰;日久化火,心神被扰,故现心悸、胸闷、睡眠差诸症,故辨证审因,投以疏肝之剂,用四逆散加减,共奏解郁通阳,理气化痰,清热安神之功,收到意想不到的效果。

2肋间神经痛

李某,女,38岁,教师,2008年3月8日初诊。

右胸胁疼痛,时轻时重,反复发作2年,近一周因工作劳累右胸胁疼痛加重,伴胸闷,食纳不佳,食则胃脘胀闷不适,睡眠欠佳。经某医院诊断为肋间神经痛,屡治疗效不显,来诊时舌淡,苔白,脉弦细。西医诊断:肋间神经痛。中医诊断:胁痛。证属肝气郁滞,失于条达,胸阳不畅。治宜疏肝解郁,宽胸理气。方以四逆散加减。药用:柴胡12g,枳实9g,白芍15g,瓜蒌皮15g,郁金10g,生甘草9g,酸枣仁10g,金铃子12g,山楂15g。水煎服,1日1剂,服药5剂右胸胁疼痛减轻,胸闷、胃脘胀闷不适消失,睡眠改善,上方减酸枣仁、山楂继服6剂而诸症悉除,随访半年未见复发。

按:肋间神经痛多见于实证,且多由气滞或血瘀的导致。该病例,审其病因、观其脉证所辨,属肝气郁滞,失于条达,疏泄不利,气机不畅所致。因肝之经脉布于胁肋,所以肝气郁结,气机失调,脉络受阻即引起胸胁疼痛。肝气横逆犯胃,故伴见脾胃失运之症。方中柴胡疏肝解郁;瓜蒌皮、枳实宽中散结,理气和胃;白芍、甘草养血柔肝以止痛;郁金既能行气活血,又能疏肝解郁;诸药合用使气机得疏,胸阳得畅,故胸胁痛痊愈。

3反流性食道炎

邢某,女,57岁,家务,2010年8月13日初诊。

胃脘部及胸骨后烧灼样疼痛反复发作1年,平素常情志不舒时易反复,返酸嗳气,恶心,无呕吐,腹胀,心烦,舌质淡红,苔白,脉细弦。经某院胃镜检查食道中下段粘膜充血、水肿,经西医多方治疗疗效欠佳,故来诊。西医诊断:反流性食道炎。中医诊断:胃脘痛。证属肝气郁结,肝胃不和。治宜疏肝和胃降逆,行气止痛,方以四逆散加味。药用:柴胡12g,白芍15g,枳实12g,厚朴10g,半夏10g,党参15g,白术10g,茯苓15g,甘草9g。水煎服,1日1剂,服药6剂,自觉胃脘部及胸骨后烧灼疼明显好转,返酸嗳气减轻,恶心及心烦消失。仍自觉腹胀,食欲欠佳,故二诊在上方加白蔻仁12g,砂仁12g,继服5剂后诸症消失,随访一年无复发。

按:该患平素易情志不舒,故肝气郁结不得疏泄,肝胆之气横逆克脾犯胃,胃失和降,肝胃不和而致本证。故以疏肝理气、和胃降逆、健脾益气、行气止痛为法。四逆散疏肝解郁,调节气机,柴胡、白芍疏肝敛肝,使气机条达,甘草调和诸药,并与白芍缓急止痛;枳实、厚朴降胃气之壅滞,促进胃肠蠕动,除满消胀;半夏燥湿健脾,降逆止呕;党参、白术、茯苓健脾益气,促进脾胃运化转输,白蔻仁、砂仁醒脾开胃助消化;诸药合用肝气得舒,胃气得降,脾气得健,诸症得除。

4乳腺增生

赵某,女,30岁,职员。2010年6月20日初诊。

经期前后疼痛6个月。平素月经不规律,周期20~30日,经期5~7日,经血色暗红夹有血块,经前常胀痛,经期下腹胀痛。彩超检查示乳腺小叶增生。现症:胀痛,可触及肿块,伴心烦易怒,寐差,舌红,苔薄白腻,脉弦细。西医诊断:乳腺增生。中医诊断:乳癖。证属肝郁气滞,痰气郁结。治宜疏肝理气,活血化瘀,散结止痛。方以四逆散加减。药用:柴胡12g,枳实10g,白芍25g,牡丹皮15g,生牡蛎30g,丝瓜络15g,金银花15g,橘核10g,甘草6g。水煎服,1日1剂,经期停服。服上方1个月,胀痛消失,肿块缩小,经血色正常,下腹胀痛及心烦易怒消失,睡眠改善。每次经前1周服上方6剂,共治疗3个月,肿块消失,月经规律正常。

按:乳癖多由情绪郁闷忧思,致肝失疏泄,气滞血瘀,脾失健运,痰湿内生,痰瘀互结所致。肝郁气滞为本,痰瘀交阻为标。故投以四逆散加减以疏肝理气,散结止痛而奏其效。

总之,四逆散方中柴胡味薄气升,疏肝解郁而透达阳气;枳实味苦主降,破气散结而宣通胃络,两药配伍,一升一降可加强疏肝理气之功效使木郁达之。方中芍药肝敛阴,且能和血脉,与柴胡配伍,一气一血,一散一收,相反而相成,既能增强柔肝疏肝之效,又能兼制柴胡辛散伤阴和升发之性。芍药、枳实同用,专攻气血郁滞,即所谓“理其气者,必调其血”之义。甘草用以调和诸药,与芍药相合,制肝和脾缓急止痛。诸药相合,共奏疏畅气机,透达郁阳之功。

以上仅列举几个验案,其实四逆散在临床运用范围非常广泛,凡辨证属气机郁滞,疏泄不利,属四逆散证者,不论何种系统的病症,均可用本方化裁主治,方证相应,必获显效。