四逆散临证治验举偶

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关键词：四逆散冠心病肋间神经痛反流性食道炎乳腺增生

【中图分类号】R2【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0390-01

四逆散出自《伤寒论》“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方由柴胡、枳实、白芍、甘草四味组成。治疗由于气机不畅，阳气内郁不能外达四肢，而出现的热厥轻证。是由于肝胃气滞，疏泄不利，升降失常，经脉不通所导致的不同证候。皆以“郁”为主，郁而气机不畅。是疏肝解郁，行气止痛之法祖，故凡具有肝气郁结证候，皆可用本方化裁主治，在临床上得到了广泛应用，现列举验案例如下：

1冠心病

周某，男，56岁，经理。2007年4月18日初诊。

胸闷、心悸反复5年，近1月来加重。外院诊断为冠心病，口服消心痛等药物但症状无缓解，现神情焦虑，对周围事物缺乏兴趣，烦躁失眠，时胸闷如窒，大便干，舌质红，苔薄白，脉弦滑。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹。证属气郁化火，痰热扰心。治宜调理气机，活血和络，清心化痰。方以四逆散加减。药用：柴胡10g，炒白芍12g，炒枳实9g，炙甘草6g，竹茹10g，清半夏10g，茯苓15g，丹参15g，郁金12g，石菖蒲12g，炒栀子10g。水煎服，日1剂。服6剂后，已有兴趣看报，心悸消失，偶有烦躁，夜寐转好，大便正常，舌质略红，苔薄白，脉弦。上方减炒栀子续服15剂，胸闷消失，精神振作，情绪乐观。

按：患者平素工作压力大，心情郁闷，致使气机郁滞，津聚为痰；日久化火，心神被扰，故现心悸、胸闷、睡眠差诸症，故辨证审因，投以疏肝之剂，用四逆散加减，共奏解郁通阳，理气化痰，清热安神之功，收到意想不到的效果。

2肋间神经痛

李某，女，38岁，教师，2008年3月8日初诊。

右胸胁疼痛，时轻时重，反复发作2年，近一周因工作劳累右胸胁疼痛加重，伴胸闷，食纳不佳，食则胃脘胀闷不适，睡眠欠佳。经某医院诊断为肋间神经痛，屡治疗效不显，来诊时舌淡，苔白，脉弦细。西医诊断：肋间神经痛。中医诊断：胁痛。证属肝气郁滞，失于条达，胸阳不畅。治宜疏肝解郁，宽胸理气。方以四逆散加减。药用：柴胡12g，枳实9g，白芍15g，瓜蒌皮15g，郁金10g，生甘草9g，酸枣仁10g，金铃子12g，山楂15g。水煎服，1日1剂，服药5剂右胸胁疼痛减轻，胸闷、胃脘胀闷不适消失，睡眠改善，上方减酸枣仁、山楂继服6剂而诸症悉除，随访半年未见复发。

按：肋间神经痛多见于实证，且多由气滞或血瘀的导致。该病例，审其病因、观其脉证所辨，属肝气郁滞，失于条达，疏泄不利，气机不畅所致。因肝之经脉布于胁肋，所以肝气郁结，气机失调，脉络受阻即引起胸胁疼痛。肝气横逆犯胃，故伴见脾胃失运之症。方中柴胡疏肝解郁；瓜蒌皮、枳实宽中散结，理气和胃；白芍、甘草养血柔肝以止痛；郁金既能行气活血，又能疏肝解郁；诸药合用使气机得疏，胸阳得畅，故胸胁痛痊愈。

3反流性食道炎

邢某，女，57岁，家务，2010年8月13日初诊。

胃脘部及胸骨后烧灼样疼痛反复发作1年，平素常情志不舒时易反复，返酸嗳气，恶心，无呕吐，腹胀，心烦，舌质淡红，苔白，脉细弦。经某院胃镜检查食道中下段粘膜充血、水肿，经西医多方治疗疗效欠佳，故来诊。西医诊断：反流性食道炎。中医诊断：胃脘痛。证属肝气郁结，肝胃不和。治宜疏肝和胃降逆，行气止痛，方以四逆散加味。药用：柴胡12g，白芍15g，枳实12g，厚朴10g，半夏10g，党参15g，白术10g，茯苓15g，甘草9g。水煎服，1日1剂，服药6剂，自觉胃脘部及胸骨后烧灼疼明显好转，返酸嗳气减轻，恶心及心烦消失。仍自觉腹胀，食欲欠佳，故二诊在上方加白蔻仁12g，砂仁12g，继服5剂后诸症消失，随访一年无复发。

按：该患平素易情志不舒，故肝气郁结不得疏泄，肝胆之气横逆克脾犯胃，胃失和降，肝胃不和而致本证。故以疏肝理气、和胃降逆、健脾益气、行气止痛为法。四逆散疏肝解郁，调节气机，柴胡、白芍疏肝敛肝，使气机条达，甘草调和诸药，并与白芍缓急止痛；枳实、厚朴降胃气之壅滞，促进胃肠蠕动，除满消胀；半夏燥湿健脾，降逆止呕；党参、白术、茯苓健脾益气，促进脾胃运化转输，白蔻仁、砂仁醒脾开胃助消化；诸药合用肝气得舒，胃气得降，脾气得健，诸症得除。

4乳腺增生

赵某，女，30岁，职员。2010年6月20日初诊。

经期前后疼痛6个月。平素月经不规律，周期20～30日，经期5～7日，经血色暗红夹有血块，经前常胀痛，经期下腹胀痛。彩超检查示乳腺小叶增生。现症：胀痛，可触及肿块，伴心烦易怒，寐差，舌红，苔薄白腻，脉弦细。西医诊断：乳腺增生。中医诊断：乳癖。证属肝郁气滞，痰气郁结。治宜疏肝理气，活血化瘀，散结止痛。方以四逆散加减。药用：柴胡12g，枳实10g，白芍25g，牡丹皮15g，生牡蛎30g，丝瓜络15g，金银花15g，橘核10g，甘草6g。水煎服，1日1剂，经期停服。服上方1个月，胀痛消失，肿块缩小，经血色正常，下腹胀痛及心烦易怒消失，睡眠改善。每次经前1周服上方6剂，共治疗3个月，肿块消失，月经规律正常。

按：乳癖多由情绪郁闷忧思，致肝失疏泄，气滞血瘀，脾失健运，痰湿内生，痰瘀互结所致。肝郁气滞为本，痰瘀交阻为标。故投以四逆散加减以疏肝理气，散结止痛而奏其效。

总之，四逆散方中柴胡味薄气升，疏肝解郁而透达阳气；枳实味苦主降，破气散结而宣通胃络，两药配伍，一升一降可加强疏肝理气之功效使木郁达之。方中芍药肝敛阴，且能和血脉，与柴胡配伍，一气一血，一散一收，相反而相成，既能增强柔肝疏肝之效，又能兼制柴胡辛散伤阴和升发之性。芍药、枳实同用，专攻气血郁滞，即所谓“理其气者，必调其血”之义。甘草用以调和诸药，与芍药相合，制肝和脾缓急止痛。诸药相合，共奏疏畅气机，透达郁阳之功。

以上仅列举几个验案，其实四逆散在临床运用范围非常广泛，凡辨证属气机郁滞，疏泄不利，属四逆散证者，不论何种系统的病症，均可用本方化裁主治，方证相应，必获显效。