25例女性患者腹部手术后切口脂肪液化延期愈合的临床研究

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[中图分类号]R656

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)11-0101-01

脂肪液化是女性患者腹部手术后创口愈合过程中容易发生的并发症,特别是肥胖型女性多见。近年来,随着肥胖人群的增多及高频电刀的广泛应用,术后切口脂肪液化的发生率有所上升。我院从2005年7月～2007年12月收治的成年女性患者742例,其中,切口延期愈合41例,其中25例为脂肪液化,占腹部手术的3.36%,本文反对腹部脂肪液化延期愈合进行讨论。

1 临床资料

1.1 一般情况:本文25例患者均为我科2005年7月～2007年12月住院手术患者,25例手术切口延期愈合患者,均为女性,年龄25～65岁,平均(33.3±3.8)岁,其中肥胖者20例,约占80%。体质量指数≥25者17例。合并高血压、冠心病8例,先天性气管食管瘘合并肺部混合感染1例,糖尿病5例,慢性气管炎、肺气肿4例。25例包括卵巢良性肿瘤4例,卵巢恶性肿瘤7例,子宫良性肿瘤4例,子宫脱垂3例,子宫内膜癌4例和宫颈癌3例。手术范围包括全子宫、双附件切除7例,全子宫、双附件及阑尾、大网膜切除7例,广泛、次广泛子宫切除7例(其中盆腔淋巴清扫3例),单侧附件切除4例。手术切口类型:纵切口8例,横切口17例。切口延期愈合情况:脂肪液化22例,腹直肌下血肿3例。表现为切口拆线前局部红肿,渗出明显伴低热者10例,拆线后切口全部或部分裂开15例。腹壁脂肪层厚度≥3cm者17例,

1.2 诊断标准:25例切口脂肪液化者术后切口无红肿、疼痛、无发热及全身症状,切口及针眼部仅有黄色油状物溢出,7d拆线后切口皮肤及皮下组织裂开。裂开切口内无凝血块及脓液,分泌物细菌培养阴性。

1.3 治疗方法

1.3.1 本组25例切口脂肪液化患者除常规换药外,关键是及时挤出切口中液化的油状物,然后腔内用大量糜蛋白酶粉末充填,再用无菌蝶型贴膏固定48～72h,促进其愈合。

1.3.2 切口感染患者先用3%过氧化氢溶液再用0.9%生理盐水清洗,渗液少时应冲洗干净,然后敷上庆大霉素纱条,最后盖上纱布、棉垫即可;当渗液多时,应拆掉1～2针线,畅通引流后,再用上述方法冲洗干净,同时将周围的脓苔或坏死组织彻底剪掉,然后给切口敷上先锋霉素粉剂(过敏者禁用)。对切口脂肪液化患者渗液较少时,仅为少部分愈合不良时,应拆1针或不拆线,然后用生理盐水棉球擦净局部分泌物,留置盐水纱条引流;渗液较多时,应拆2针线、敞开引流、清理周围坏死组织,然后留置橡胶引流片或庆大霉素引流条,最后加压包扎。

1.3.3 积极治疗合并症及支持对症处理为切口愈合提供必要的保障。有效控制合并症如降低血糖、止咳平喘、纠正贫血及低蛋白血症等,提高机体抵抗力,去除不利创口愈合的因素。抗生素抗感染同时酌情给予全血、血浆(或白蛋白)及大量维生素C、钙剂应用,改善血管通透性,促进切口愈合。水肿明显者七叶皂苷钠10mg加于5%葡萄糖液中,2次/d静滴。此外,血管内皮生长因子及局部TDP神灯照射等措施均具有改善血液循环,去腐生肌功效从而促进创口愈合。

2 结果

最快者换药1～2次即可愈合,只有4例虽经上述处理但愈合较慢,最后在局麻下创口重新清创二次减张缝合,术后10d拆线完全愈合。

3 讨论

切口脂肪液化延期愈合可给病人及家属在精神、身体、工作及经济上造成不同程度影响,并增加医生压力,降低病床周转率,故必须认真对待。

3.1 产生原因:女性腹部尤其是下腹部浅筋膜内脂肪丰富,在腹部手术时易并发脂肪液化。出现脂肪液化的主要原因有以下几种:①下腹部浅筋膜脂肪很厚,特别是肥胖者[体重(kg)/身高(m2)>30]。本文中25例切口脂肪液化中20例为肥胖者,脂肪厚,血管不丰富,血供较差。②手术时电刀切割,造成切口周围脂肪组织损伤、坏死。③手术切口时往往不能一次到位,脂肪组织受损严重。④切口保护不佳,拉钩对切口处脂肪的损伤。⑤皮下脂肪组织出血时钳夹面积过大,脂肪组织捻挫严重而致缺血坏死。⑥缝合皮下组织和皮肤时,针距过小及皮结打得过紧都可造成局部血运不佳。⑦缝合皮肤时,创口内留有脂肪球,或消毒时浸及脂肪组织,使脂肪变性、坏死。⑧已有下腹部手术史者,二次手术仍取原切口,局部脂肪组织愈合不佳。⑨术后切口感染与不合理应用抗生素有关首先,抗菌药物使用指征不明依,其次,抗菌药物使用时机不合理。总之,凡能导致脂肪组织缺血、变性、坏死的因素均是造成脂肪液化的因素。

3.2 脂肪液化的诊断标准[1]:①切口愈合不良,皮下组织游离,渗液中可见飘浮的脂肪滴,渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴。②切口无红肿及压痛;切口边缘及皮下组织无坏死现象,无脓性分泌物,临床无发热等炎症反应。③属于无菌性炎症,渗出液连续3次培养无细菌生长,渗出液涂片有少量炎细胞,没有脓细胞。

3.3 预防措施:①提高操作技术水平,手术医生术时应注意切开脂肪整齐,减少对脂肪组织的反复刺激,缝合确切,松紧适度,电刀止血注意准确性,缝合前彻底清理切口中脱落的脂肪球及凝血块,消毒皮肤时避免浸及脂肪组织。手术操作,勿粗暴,避免过度牵拉;应仔细止血,结扎时线结不要过大;缝合时应将皮下组织全层缝合,不留死腔。②术后72h及时换药。③对肥胖者可采取下腹(耻骨联合上2～3cm)横弧形切口,因此处脂肪相对较薄,能避免此症发生。④注意手术创面的保护,避免切口暴露时间过长,用切口保护膜或缝纱布保护切口;丝线不可反复消毒使用,用细丝线结扎止血优于粗线。⑤对肥胖病人,切口暴露时间过长、渗血较多的切口要放置引流物;术后用红外线照射切口,保持切口干燥有利于预防切口脂肪液化的形成。本文中25例患者均为下腹纵切口。

3.4 处理:对切口脂肪液化患者的处理,我们的体会是:在挤出油状液体之后将大剂量糜蛋白粉末均匀撤布在液化腔内,配合无菌蝶型贴膏固定,效果显著。因糜蛋白粉具有消炎、生肌作用,此外还具有较大粘合力,可明显缩短创面愈合时间,是行之有效的方法。同时,增加换药次数,一旦敷料浸湿,立即换药,保持切口干燥,另外,对液化区内的止血缝线结,必须尽可能清除,可缩短愈合时间。也有文献报告:红外线照射可促进脂肪液化切口愈合,液化切口一般在1～2周左右即可愈合。特别是对肥胖患者的腹部切口,如有条件可作预防性照射,减少脂肪液化症的发生。