小肠瘘23例护理体会

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【摘要】 目的 探讨小肠瘘的标准化护理方法及其意义。方法 对23例小肠瘘患者在有效负压引流、加强营养支持等综合治疗过程中进行心理护理、瘘口周围局部护理、肠内外营养支持护理。观察护理效果。结果 19例患者治愈出院，2例因多脏器功能衰竭死亡，2例病情危重，家属放弃治疗自动出院。结论 在小肠瘘的综合治疗中，规范化的临床护理极为重要。

【关键词】 小肠瘘； 护理

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.044

小肠瘘是腹部外科常见重症疾病之一，病程长，病情复杂，并发症多，尤其是高位高流量肠瘘，一旦发生可出现不同程度的机体内环境失衡、营养不良、感染，甚至导致多脏器功能衰竭等病理生理改变，病死率高（15%～20%）［1］。加强对小肠瘘患者的治疗和护理尤为重要。现对2001年1月～2010年12月收治的23例小肠瘘患者进行综合治疗、护理，总结如下。

1 临床资料

本组23例患者，男14例，女9例，年龄17～64岁，平均年龄47.5岁。其中消化性溃疡胃大部分切除术后和胃癌根治术后十二指肠残端瘘6例；急诊行右半结肠切除术后吻合口瘘4例；外伤性十二指肠损伤5例；巨大腹膜后肿瘤切除和右肾切除致十二指肠损伤各1例；十二指肠癌行胰十二指肠切除术后胃肠吻合口瘘1例；阑尾切除术后小肠瘘2例；绞窄性肠梗阻术后吻合口瘘3例。合并高血压病4例（17.4%），心脏病1例（4.4%），糖尿病6例（26.1%），高血脂9例（39.1%），肠结核1例（4.4%）。23例患者经过治疗后，治愈出院19例，住院时间37～97 d，平均59 d；2例十二指肠瘘合并糖尿病分别于发生瘘后16 d、21 d死于多脏器功能衰竭；2例因病情危重，家属放弃治疗自动出院。

2 护理措施

2.1 心理护理 心理护理最终目的是调动患者自身潜在的积极因素，激发其以坚强的意志去战胜疾病。（1）详细了解患者的思想状况，满足患者的心理需求。由于小肠瘘的病程较长，大部分患者长期卧床而失去自理能力，尤其是曾经多次手术或长期治疗不愈的患者，对自身病况存在焦虑和恐惧心理，同时又因其对家庭带来经济上和人力等方面的负担而顾虑重重；患者非常关注自身疾病的转归和预后，但又缺乏相关医疗知识，他们对护理人员的语言和各种表达极为敏感。所以，护理人员必须通过与患者或家属的交谈，详细了解不同患者的身心状态，根据不同身心状态制定不同的护理方案，在临床护理中给予患者热情关怀的同时，还要主动向患者介绍小肠瘘的相关知识和相似疾病患者的成功治疗情况，鼓励其以最佳的心理状态接受治疗，配合护理。（2）稳定患者家属的心理状况也是患者心理护理工作的一个组成部分。相当部分小肠瘘患者在治疗过程中，不仅耗尽了家属的财力，而且在物力和人力方面也带来不少负担，还要考虑到其今后的生活、工作等问题，致使家属整日沉浸在忧虑和苦闷之中，更加重了患者的心理负担，使患者对治疗有消极态度，甚至产生绝望心理。因此，对患者进行心理护理的同时，不能忽略对家属进行解释说服工作，使其配合医护人员进行心理护理工作，减轻患者的心理负担，树立起战胜疾病的信心。

2.2 一般护理 小肠瘘患者由于大量丢失消化液，容易发生水、电解质和酸碱失衡。护理上重点观察和监测生命体征的变化，观察皮肤温度及弹性，观察肠道功能和腹部其他体征的变化，还要遵医嘱动态监测水电解质、肾功能和血气变化；准确记录出入量，特别注意观察和记录瘘口溢出液的颜色、性状和量，如果每天引流液在2000 ml以上，应及时报告医生处理，以防水、电解质紊乱。

2.3 做好基础护理 将患者安排在安静的病房，尽量减少外界的不良刺激。保持切口敷料和患者全身皮肤清洁干燥，保持床整、干净。定时协助患者翻身，1次/2 h，一般不超过4 h，避免局部长时间受压；经常按摩骨隆突处，促进血液循环，利于防止褥疮。鼓励患者咳痰，必要时给予雾化吸入。每天2次口腔和尿道口护理，防止口腔溃疡和泌尿系统感染。若病情许可，尽量帮助患者进行肢体锻炼或早期下床活动。

2.4 局部护理

2.4.1 充分引流控制感染 保持瘘口周围有效的持续负压引流，及时迅速清除含有致病菌和具有强腐蚀性的肠道液体，这是小肠外漏治疗的关键。本组所有采用滴水管的双腔引流管放置瘘口旁行持续负压吸引引流，滴水管用生理盐水冲洗，冲洗液一般维持在40～60滴/min，吸引负压控制在10～20 kPa［2］。一定要经常巡视、检查，如发现引流管堵塞，先将双腔的内管取出清洗，或松动外套管，顺时针方向缓慢旋转360°，如经处理无效，则更换双套管，并及时准确记录冲洗液及引流液的量，以便了解肠液溢出量。

2.4.2 瘘口周围皮肤的护理 如果瘘口周围皮肤受到肠液的侵蚀，可引起糜烂、疼痛或感染，甚至坏死。因此，保护瘘口周围皮肤是肠外瘘护理的重要环节。本组患者均于瘘口外用凡士林纱布与周围组织隔开，周围皮肤都涂附着力强、收敛、耐消化液腐蚀的氧化锌油膏，而且大部分患者白天将瘘口完全暴露，不加敷料，有利于肠液流出后，能及时吸净，并用水清洗，清洗时不可用力擦洗，以免损伤皮肤；同时用红外线灯照射，使瘘口周围皮肤干燥，特别是对已经糜烂的皮肤有良好效果，一般3～5 d后即有明显好转，局部疼痛明显减轻。

2.5 营养支持的护理

2.5.1 肠外营养支持护理 肠外营养仍然是肠外瘘患者营养支持的重要手段。动物实验研究显示，肠穿孔会导致继发性肝损伤［3］，因此临床上提出营养支持“低热量供给”的原则，以减轻肝脏损害，防止代谢紊乱。本组全部患者早期均采用全胃肠外营养(TPN),即通过锁骨下静脉置管，将患者每天所需要的营养物质按计划持续输入，供给热量25～30 kcal/(kg•d),氮量0.2 g/(kg•d),糖脂比例6∶4～5∶5，糖尿病患者适当提高脂肪热量比例。肠外营养液由专人在专门配制室配制。护理重点：（1）置管前向患者解释清楚TPN的重要性及优越性，耐心解答患者提出的问题，以减轻患者对锁骨下静脉置管的顾虑和恐惧心理，使患者对肠外营养支持有初步的认识，从而取得患者良好的配合；（2）密切观察患者在置管过程中及置管后有无不良反应及生命体征的变化，特别是注意观察置管后即刻与置管后24 h内可能发生的如气胸、血胸及血管神经损伤等并发症，及时发现并及时配合医生处理；（3）根据输注液体总量准确计算，防止在输入过程中过快或过慢，并且经常巡视观察，保证静脉输入通畅，防止导管扭曲和脱落；（4）所有环节都要严格无菌操作，每天要更换静脉穿刺处的敷料，使之保持清洁，导管入口处每周1～2次作棉拭子培养，以免因此感染而引起败血症。

2.5.2 肠内营养支持护理 肠内营养可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌异位的作用。因此，患者一旦病情稳定，肠道功能恢复，即开始肠内营养(EN)＋肠外营养（PN），EN量由少至多，循序渐进，同时减少PN直至全部转向EN。本组4～6 d完全过渡到肠内营养。对于低位肠瘘患者，如果溢出的肠液得到较好的管理，给予口服饮食可达到营养支持目的；对于高位高流量肠瘘患者，利用空肠造口管或通过向原瘘口以下通畅的肠道置管进行营养制剂滴注，主要采用间歇重力滴注方式，营养制剂浓度一般从低到高，根据维持机体平衡决定需要量，一般4～6次/d，300～500 ml/次,每次滴注时间持续30～60 min。在进行肠道滴注过程中，应严密观察患者有无饱胀、恶心、呕吐、头昏及腹泻等不良反应，如果出现不良情况，应暂时停止滴注，或根据情况适当减少滴注量，或减慢滴注速度，延长每次持续滴注时间，并通知医生给予对症处理。

3 讨论

肠瘘的护理较繁琐、复杂，且具有较强的专业护理特点，是外科护理中的新课题。因此，为患者提供整体服务，提高专科护理质量，对患者康复起着极其重要作用。肠瘘患者护理重点为加强肠瘘患者的监测，密切观察病情变化，做好患者的心理护理和肠外、肠内营养护理；持续保持双腔负压引流管通畅。另外，加强瘘口周围皮肤护理，重视基础护理，预防褥疮及肺部感染也是肠瘘患者康复的重要环节。

参 考 文 献

［1］ 张洪义.完全胃肠外营养及适应证［J］.中国医刊，2001,36（2）：6-7.

［2］ 罗素芳，陈秋芳.双腔引流管及恒力负压吸引在高位肠瘘中的护理体会［J］.广东医学，2000,21（7）：620.

［3］ 李泽信，冯德元，张永久，等.猪腹部火器伤肠管穿透后肝脏功能和形态的变化［J］.中国现代普通外科进展，2007,10（1）：45-47.

（收稿日期:2011-12-09）