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[摘要] 目的:探讨中孕引产中宫颈、穹隆裂伤特征及其诊治。方法:选用本站1990年1月1日~2007年5月31日,孕周为15~27周,自愿来站行引产术者共6 370例病历资料进行分析。结果:发生宫颈、穹隆裂伤93例,发生率为14.60‰;多发年龄为16~25岁;多发产次为初产妇;不同孕周的宫颈、穹隆裂伤有差异,多发部位为宫颈左侧和下唇,占总裂伤部位的71.5%。结论:宫颈、穹隆裂伤是中孕引产中较为常见和比
中期妊娠时,子宫因受大量孕激素作用,处于不敏感状态,引产手术难度较大。宫颈、穹隆裂伤是中期妊娠引产中较为严重的并发症之一,如不及时发现和处理,轻者失血、感染,重者可因大出血而危及生命和不孕。现将我站近18年来中期妊娠引产并发宫颈、穹隆裂伤的特征及诊治分析如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
我站自1990年1月1日~2007年5月31日因妊娠合并各种疾病和非意愿妊娠,经夫妻双方同意,自愿来站要求终止妊娠,行中期妊娠引产者共6 370例,其中并发宫颈、穹隆裂伤93例,发生率为14.60‰。受术者孕周为15~27周,引产前行常规检查,引产术后加强观察,规律宫缩后严密观察产程进展,胎儿胎盘娩出后常规检查胎盘是否完整、胎膜有否缺损,并作一次阴道检查,了解阴道、宫颈、穹隆有无损伤。
1.2 方法
采用统一表格登记,详细记录年龄、孕产史、孕周、宫缩发动情况、产程进展、分娩情况、产时及产后出血量。宫颈、穹隆裂伤的诊断标准为:宫颈裂伤>1 cm,穹隆部撕裂。出血的诊断标准为:出血≥400 ml。
2 结果
2.1 年龄与宫颈、穹隆裂伤
16~25岁是发生宫颈、穹隆裂伤及宫颈合并穹隆裂伤最多的年龄段,占统计数的79.6%(74/93);26岁以后裂伤发生大大减少,并且只有宫颈裂伤发生(表1)。
2.2 产次与宫颈、穹隆裂伤
未产妇发生宫颈、穹隆裂伤及宫颈合并穹隆裂伤发生比例大大高于经产妇,占统计数的69.9%(65/93),而经产妇无穹隆裂伤发生(表2)。
2.3 孕周与宫颈、穹隆裂伤
宫颈裂伤发生率最高的是25~27周,占宫颈裂伤的50.6%(40/79);穹隆裂伤发生最高的是21~24周,占穹隆裂伤的80.0%(8/10);宫颈合并穹隆裂伤全部发生在21~27周。从引产数和发生宫颈、穹隆裂伤的发生率来看,孕周25~27周的发生率最高(表3)。
2.4 裂伤部位
在裂伤部位统计中,同时2处宫颈裂伤21例,宫颈合并穹隆裂伤4例,1例同时3处(宫颈3点、6点及后穹隆)裂伤,其余63例为1处裂伤,总裂伤部位120处。裂伤部位大多发生在宫颈左侧和下唇,占总裂伤部位的71.5%;3~9点裂伤占总数的83.2%(表4)。
2.5 出血量
93例中有16 例表现为分娩后活动性出血,胎盘剥离完整,宫缩良好,其中,有6例出血量≥400 ml,出血率为6.5%;1例因产后出血而出现失血性休克,在抗休克过程中查找失血原因,发现宫颈裂伤,经抗休克、修补术后,休克纠正。77例产时出血量50~200 ml,其中,69例宫颈裂伤为产后常规阴道检查时发现,8例为产后清宫时发现。
3 讨论
3.1 裂伤原因
子宫颈由纤维组织、平滑肌、弹力组织及血管等构成。以纤维组织为主要成分,平滑肌仅占15%左右,故子宫颈硬韧。子宫颈于妊娠期间充血、水肿、变软[1],正常分娩时,宫缩、腹压和胎头挤压使宫颈两侧有轻度撕裂,长度一般不超过1 cm,多不出血,大部分能自然愈合回缩,不需缝合。当宫颈裂伤>1 cm,且伴有不同程度出血时才称为宫颈裂伤[2]。中期引产所致宫缩与生理性宫缩不同,其特点是中期引产时,宫体收缩较强,而宫口开大相对缓慢,与足月分娩时的生理性宫缩不同,表现为子宫内容物在强烈宫体收缩下,被迫挤到子宫下段宫颈内口以下(而外口尚未相应扩张),并承担下移的压力,使组织变薄、缺血而易损伤,撕裂相对缓慢[3]。由于子宫颈两侧(相当于钟表3点及9点处)的纤维组织及平滑肌成分较少,裂伤容易在这两侧发生。当裂伤严重时,可以累及阴道侧穹隆[1]。本组资料分析结果显示,穹隆裂伤均发生于初产妇;宫颈裂伤受术者初产妇的发生率明显高于经产妇,这与初产妇没有生育经历,宫颈口不如经产妇松弛有直接关系;而妊娠中期宫颈未成熟,宫颈组织坚硬易致裂伤,裂伤部位以宫颈下唇6点、3点处多见,其次为4点、5点、9点和穹隆。
3.2 诊断及治疗
诊断宫颈、穹隆裂伤并无太大困难,产后可常规作一次阴道检查,检查时用右手食、 中两指夹提子宫颈前唇边缘,顺时针方向(或逆时针方向)交替移动,依次检查子宫颈一圈,除注意检查宫颈两侧(3点及9点处)外,还要注意检查4~6点处有无裂伤,怀疑有裂伤时,用两个单叶阴道拉钩撑开阴道壁,用两把环形钳分别夹提以充分暴露,见到裂伤并有出血即可确诊。一经发现裂伤,立即修补缝合,分别用环形钳夹住裂伤一侧的边缘,向阴道口方向牵拉,直至充分暴露至看清裂伤的顶端。 牵拉时动作一定要轻柔,防止将已发生裂伤的部位再撕裂。 如裂口有活动性出血,找到出血点,个别地进行止血结扎,对失血量较大或伴有休克者立即进行输液、抗休克治疗,并尽快地进行手术缝合,达到止血及修补目的。裂伤均用0号肠线缝合,缝合穹隆部裂伤时一定要靠近子宫侧缝扎,避免损伤邻近器官,术后给予抗感染药物预防感染。
3.3 预防
3.3.1 为防止并发症的发生,在羊膜腔注射前最好做肛查,以了解宫颈情况(长度、软、硬度等情况)。对质地较硬者,应考虑使用促宫颈成熟药,从而降低宫颈裂伤的发生率。目前常用米非司酮促进宫颈成熟。
3.3.2 严密观察产程,对于有剧烈的宫缩疼痛和精神上的焦虑、恐惧的产妇,可给予安定或杜冷丁。对有规律宫缩而宫口未开,前后穹隆较饱满者,可给予肌注安定10 mg,缓解宫颈,使宫颈肌肉进一步松弛。安定有镇静和较强的肌内松弛作用,能选择性地使子宫颈肌纤维松弛,不影响子宫收缩。但青光眼及重症肌无力患者忌用。对宫颈管消失缓慢且坚硬而宫缩较强者,嘱产妇不要过早使用腹压,避免发生急产。产后应常规检查软产道,发现裂伤立即缝合。
3.3.3 加强生殖建康教育,加大孕前管理,推广紧急避孕,减少非意愿妊娠引起的宫颈、穹隆裂伤,提高节育技术服务人员的技术水平,减少中期妊娠引产手术。特别要加强对未婚妇女的整体护理,使她们了解避孕的重要性及人工流产对她们的生理和心理上的损害[4]。
[参考文献]
[1]乐杰.子宫颈裂伤的原因及防治[J].实用妇产科杂志,1993,9(5):237-238.
[2]孙江川,杨锡蒂,杨竹.足月产宫颈裂伤40例分析[J].实用妇产科杂志,1994,10(2):91-92.
[3]张娥,,于小鹏.中期引产并发软产道损伤131例分析[J].中国计划生育学杂志,1997, 2:112-113.
[4]芦萍,李凤云,李秀华.未婚妇女行人工流产术的心理护理[J].中国医药导报,2007,4(24):64.
(收稿日期:2007-11-07)
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