乳腺癌手术切口处理方法及临床观察
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摘要 目的：探讨乳腺癌手术后切口处理方法和医用生物蛋白胶的临床应用价值。方法：将120例乳腺癌患者分为两组。实验组60例行乳腺癌改良根治术时在手术创面使用生物蛋白胶，对照组60例行乳腺癌改良根治术时不使用生物蛋白胶，观察术后两组淋巴液总引流量、日平均淋巴液引流量、拔管时间、治愈时间、皮下积液及皮瓣坏死情况。结果：实验组淋巴液总引流量、日平均淋巴液引流量、拔管时间、治愈时间较对照组明显减少；皮下积液及皮瓣坏死发生率较对照组明显减少，差异有显著性(P
关键词 乳腺癌；改良根治术；医用生物蛋白胶；应用
我们于2004年6月～2006年6月将120例乳腺癌改良根治术患者分为两组，实验组60例在行乳腺癌改良根治术后在手术创面应用生物蛋白胶，同时采用弹力绷带的低压力包扎法包扎伤口与对照组60例常规弹力绷带的低压力包扎法包扎伤口进行对比研究，以评估生物蛋白胶的临床价值，取得很好的效果，现将实验结果报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料：收集我院120例乳腺癌患者，年龄36～74岁，平均51.4岁。TMN分期，Ⅰ期43例，Ⅱ期49例，Ⅲ期28例。均行乳腺癌改良根治术。分为实验组和对照组各60例。
1．2 材料：采用广州倍特生物技术有限公司生产的医用生物蛋白胶(FG)，FG由A、B两种溶液混合而成，A溶液含纤维蛋白原50～70 mg、XⅢ因子10～50 U,B溶液含凝血酶原400 IU,氯化钙40 mmol,2种溶液均为2.5 ml。
1．3 方法
1．3．1 方法：两组行乳腺痛改良根治术后．创面用蒸馏水冲洗，电凝止血，无明显渗血后，用4号线在腋窝等皮肤不容易贴紧的部位，将肌肉筋膜和皮肤缝合；皮肤上压2～3个5 cm×5 cm碘伏纱布球后将缝线打紧，将游离皮瓣与胸壁肌肉间断缝合固定将FG均匀喷洒在创面上，特别是腋窝、外侧皮瓣下及切口缝合处，腋窝和胸骨旁各放置负压引流管1根，持续负压吸引，无菌敷料贴覆盖切口，无菌纱布展开压于腋窝及锁骨下方皮瓣上。无菌敷料贴覆盖切口，用弹力绷带(上海医用敷料厂，型号为75mm×4500 mm)包扎伤口，压力以绷带的延展度可以挂2kg重物左右即可。对照组除未用FG外，其他处理均与实验组相同，两组引流管均接同一型号负压吸引装置进行负压持续引流。
1．3．3 观察指标：(1)痊愈时间：从手术后到伤口愈合的时间。(2)日淋巴液丢失量为术后5天每日的平均引流量。(3)淋巴液丢失总量为这一时间段内的所有丢失的引流淋巴液量。其中部分患者尤其是常规组的患者拔除引流管稍早，仍然有少量渗出，恨据渗湿纱布的数量估计淋巴液量。
1．3．4 统计学处理：所有数据以均数±标准差，用t检验经行统计学分析，皮下积液、皮瓣愈合情况比较采用卡方检验，P
2 结果
2．1 患者观察指标比较：见表1。
3 讨论
乳腺癌改良根治术的手术创面较大，创面渗血、渗液较多；手术对淋巴管网的破坏致淋巴液回流障碍：淋巴管丰富不易结扎，淋巴液漏出难以避免，在乳腺癌根治术可达12.2％，淋巴液漏出导致皮下积血、积液，形成死腔，阻碍毛细血管增生。引起皮瓣缺血坏死．切口延期愈合。这不仅增加患者思想负担和经济负担，延长住院时间，还增加局部感染的风险，这对临床医师解决这一问题提出迫切要求。临床上常采用术中彻底止血、结扎淋巴管、创面负压引流及胸壁腋窝加压包扎等方法，以减少皮下积血、积液及皮瓣坏死。提高切口愈合率。
淋巴液的产生是由于毛细血管动脉端的渗出液在静脉端并未完全吸收，有一部分液体进入毛细淋巴管形成的。毛细血管的压力以静脉端最低，也可达到10～15 mmHg，而毛细淋巴管的压力仅为0～1 cm，明显低于前者，这样我们就可以使用适当的低压力包扎组织，只压闭毛细淋巴管而不会使毛细血管闭合，不影响组织的血供。当生成淋巴液的小淋巴管压闭后淋巴液的生成几乎阻断，从术野淋巴管断端漏出的量也大为减少。我们术毕先将腋窝处肌肉筋膜和皮肤缝合，在皮肤上压以碘伏纱布球后再将缝线打紧，使皮肤和肌肉紧贴，因纱布球柔软，有缓冲作用，故不会因缝线打结过紧而影响血运。压碘伏纱布球可扩大固定加压的面积，如腋窝处比较凹的部位可以压紧，加压效果可靠。皮瓣与胸壁间断缝合固定，皮瓣和胸壁之间的创面间隙缩到最小限度，消灭了死腔有利于皮瓣借助胸壁的渗透营养，创造良好的愈合环境，促进组织再生，避免皮肤坏死。用弹力绷带做适当加压包扎，操作方便，松紧度易掌握，为了防止弹力绷带包扎过紧压力过大影响到血液循环，包扎时绷带的延展度可以挂2 kg重物左右时的张力较适合。
上述常用方法并不能完全有效地解决这些问题，原因在于创面依然存在组织渗出、淋巴渗出以及微小血管的渗漏。医用生物蛋白胶，又称纤维蛋白胶(fibrin glue，FG)、纤维蛋白封闭剂(mbrin sealant)。提取自哺乳动物血，主要成分有高浓度纤维蛋白原、凝血酶原、第Ⅻ因子、钙离子。当凝血酶原和氯化钙溶解混合，将前者激活为凝血酶，凝血酶和纤维蛋白原混合后，后者转化为纤维蛋白单体，最终在Ⅻ因子参与下变成稳定的纤维蛋白多聚体。能有效的制止创面渗血，尤其对小静脉出血、毛细血管渗血效果好，在喷涂后3～5分钟止血效果明显强化，达到理想的止血、封闭作用。同时具有良好的组织相容性，使用几天至2周内可再吸收，有促进组织生长和修复作用，从而减少引流量防止淋巴漏的发生。使用过程中未见明显不良反应。我们对乳腺癌改良根治术中应用FG的患者与未用FG的作比较。FG组术后总引流量(349±112)ml，对照组为(675±102)ml，两组比较P
应用FG应注意下列问题：(1)FG对小静脉出血，尤其毛细血管出血效果好，但对较大的血管，尤其是小动脉出血效果差，故对活动性出血或肉眼看见的血管断端出血者，FG不能代替其他方法；(2)保持创面干燥，可使FG的黏附性加强和凝固牢固，充分发挥FG的封闭止血作用；(3)FG为异物蛋白，使用时应注意过敏反应的发生。(4)尽量使用动物血液中提取的不用人血液中提取医用生物蛋白胶，避免人类血缘性疾病的传播。
乳腺癌改良根治术采用应用医用生物蛋白胶结合补丁法、弹力绷带加压法可以明显减少术后淋巴液引流量，降低皮下积液发生率和皮瓣坏死发生率，有利于切口愈合，疗效确切，效果较好，值得临床推广应用。