漫谈中医的治疗学(五)

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三因制宜

中医学从整体观念出发，认为人与自然界是个统一的整体。不同的季节气候、地域环境，对人的生活习惯、生理活动，以及疾病的发生、发展和变化，都有一定的影响。同时还认为，人的体质强弱、气血盛衰、阴阳偏颇等特点，也同样会影响疾病的发生、发展、变化和转归。因此，在临床治疗中，必须要考虑到气候特点、地域环境以及患者的性别、年龄、体质特点等不同的因素，从而制订出相宜的治疗方案。并由此总结出因时、因地、因人制宜的“三因制宜”原则。

(一)因时制宜这里所说的“时”，主要是指“天时”，也即四时气候的变化因素。如春温、夏热、秋凉、冬塞，对人体的生理活动和病理变化都有较大影响。故而在治疗疾病时，必须“顺天之时”，才能“而病可与期”。(灵枢·顺气一日分为四时)例如，夏季炎热，人体皮肤松弛，血管舒张，气血津液多流向于体表，容于出汗，此时即使感受了风寒之邪引起发病，也不宜用辛温发散的治法，以免引起汗出过多而损耗津液，只宜用清热解表之法。反之，寒冬季节，人体皮肤致密，血管收缩，气血津液趋向于内，人体感受风寒之邪后，固然可以应用辛温发汗之法，但若内热之证，却不可过用寒凉之药，以免损伤阳气，可斟酌用“辛开苦降”即辛温与苦寒药并用之法。此外，暑多挟湿，秋多兼燥，在治疗时也要审慎考虑。《内经》说：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热。”“必先岁气，无伐天和。”就是告诫人，在治疗用药时要考虑到天时气候，不要损害“天和”之气。

以上“用寒远寒……”的治疗法则，是针对四时气候的正常变化情况而言。但若气候与时令相反或太过，如冬季应寒而反暖，或寒冷过极；夏季应暖而反凉，甚至“六月飞雪”，或夏季炎热过极等，也可不受此限制。

古人还针对月的“阴晴圆缺、盈亏升降”变化，而施予不同治法。例如：“月生无泻，月满无补，月郭空无治。”这是因为，月属阴，江河的潮汐随月而涨落；人体的血脉一如江河之水，其虚实浮沉亦应于月。故月初生时，人的血气随月新生，卫气随之畅行，不要用泻法；月正圆时，人体气血强盛，肌肉也正坚实，不要用补法；若月的四周(月郭)无光，也即月黑无光的时候，血气方弱，正不胜邪，不可妄加治疗，以免导致经脉内乱。这种治疗法则在针灸疗法中较为常用，在妇科月经病的调治中也有一定的指导意义。

此外，在一日之中昼夜晨昏的变化，与人体阳气的生、长、收、藏变化也是相互应对的，因此在治疗方面也必须有所斟酌。例如，白昼热盛，可用清热泻火法；午后低热，则用滋阴清热法等。再如，针灸治疗中的“子午流注”的运用，也是依据不同时辰而选取不同经穴的治法依据。

(二)因地制宜不同的地域环境，其气候条件、水土性质、物产品类等也会不同，这些因素对人的生活习性、体质特点、生理活动、病理变化等方面，都必然会起到相应的影响。因而在治疗疾病时，就必须考虑到这些差异，选择适宜的治法和药物。称之为“因地制宜”。《内经》说：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也?岐伯曰：地势使然也。”“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”意思是说：同样的病，而治法用药不同，是因为地域环境不同，高明的医者，采用(杂合)不同的治法，都能使病痊愈，乃是因为其治法适宜地势的特点和疾病的性质的结果。例如，我国的东南方，地势低下，海滨傍水，气候湿热，人的皮肤腠理松弛，多开少闭，易于汗出，感受外邪以风热居多，治疗常用桑叶、之类的轻清之药以辛凉解表；即使感受风寒之邪，也很少用麻黄、桂皮等温性较大的药物，而多用荆芥、防风、羌活等温性较小的药物。但在西北高寒之地，人的腠理闭塞，开少闭多，感受外邪以风寒居多，故治疗以麻黄、桂枝之类的辛温解表药物较常用。

再如，东南之地气候炎热，阳气多疏泄于外，兼之乘凉饮冷，寒盛于中，中焦阳气也易于损伤，治疗时要注意收敛其气，温暖其中；西北高寒之地，阳气多收敛于内，兼之厚衣重被，多食辛热厚味，内热之疾亦复多见，治疗时亦要注意表散外寒，清其内热。《素问·五常政大论》说：“地有高下’，气有温凉，高者气寒，下者气热。西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之。所谓同病异治也。”大体说来，北方人体质多壮实，患病多实证，治法往往以祛邪为主，遣方用药，多量大力猛；南方人体质比较薄弱，非只阳气不充，阴津亦常不足，不耐攻泻之法，故遣方用药，多量轻力缓。

以上所介绍的治疗法则是就一般情况而言，临床仍要结合病证的实际情况斟酌治法用药，不可太过拘泥。

(三)因人制宜人类既有生理上的共性，而不同的个体，又有其生理上的特殊性，这种个体生理的特殊性，就表现为每个人所具有的不同的体质特点。人们的体质差异，很大程度上决定着疾病的发生发展变化、转归和预后，以及对治疗措施的不同反应。如清·徐大椿《医学源流论》说：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而反有大害者，何也?则以病同人异也。”意思是，同一种病，用同一种治法方药，对此人有效，对他人非但无效，反而有害，原因就是病同而人异。因此，治疗疾病必须考虑到人的体质问题。而体质是受着先天禀赋(遗传因素)、年龄、性别、生活条件和情志因素等多方面影响的，故而“因人制宜”就是要根据以上诸种因素(特别是体质特点)，来制订适宜的治疗方法和遣方用药。

例如，就体质而言，有阴阳之别，强弱之分，偏寒偏热之异，即使同一种疾病，可能反应为不同的证候，治法就应不同。譬如，面白体胖，属于阳虚体质者；形瘦面红，属于阴虚体质者，都因感受寒湿之邪而形成了痹病(关节肿痛)，但阳虚者，寒湿易从阴化寒，表现为关节剧痛，得热痛减，遇寒痛甚，局部皮肤寒凉感等。治疗当用桂枝、干姜、附子、细辛等大热之药以温阳散寒，通脉止痛；而阴虚者，则寒湿易从阳化热伤阴，表现为痹症日久，关节疼痛，腰膝酸软，关节屈伸不利，肌肉削瘦等症。治疗当用补血荣养，祛风除湿之法，如独活寄生汤加减。一般说来，阳盛或阴虚之体，当慎用温热之剂；阴盛或阳虚之体，当慎用寒凉之剂；体胖者，多气虚、多痰湿，慎用攻逐之品；体瘦者，多阴虚、多火旺，慎用温补之味。

就年龄而言，小儿生机旺盛，但脏腑娇嫩，气血未充，属稚阴稚阳之体，用药宜轻，疗程宜短，忌投峻剂，尤当慎用补剂；老年人生机减退，气血虚衰，病多虚证或虚中挟实。虚证宜补中稍加流通之品，或攻补兼施之剂。金·刘完索《问间六书》提出妇女月经不调的治法说：“童幼天癸未行，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论治；天癸已绝，乃属太阴经也。”意即治疗月经病宜分年龄阶段进行，如青春期前重在治肾，育龄期重在治肝(厥阴)，更年期重在治脾。虽非绝对，但有重点可循。

再就性别而言，女性“有余于气，不足于血”，在生理上以血为本，以肝为先天，在病理上多见精血不足，肝气郁结之特点，以及经、带、胎、产、乳等诸方面的疾病。故在治疗上要考虑女性的生理病理特点，制订适宜的治法及遣方用药。

以上所介绍的“三因制宜”原则，不能机械地、孤立地看待天时、地域、人体三个因素，而是要整体地看待，将天、地、人和疾病有机结合起来，全面考虑，灵活掌握，才能做到立法严谨，选方用药准确，从而提高临床疗效。