人工鼻对ICU负压病房空气菌落计数的影响作用研究

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【摘要】 目的：研究人工鼻对icu负压病房空气菌落计数的影响， 以及人工鼻对下呼吸道院内感染播散的拦截效果。方法：使用人工鼻前后，计数ICU负压病房空气中菌落株数并比较ICU医院感染发生率，进而研究人工鼻对ICU医院感染细菌扩散的拦截作用。结果：使用人工鼻前后计数ICU负压病房空气中菌落株数及ICU医院感染发生率比较，差异均有统计学意义（P

【关键词】 人工鼻； ICU； 菌落计数； 医院感染

Study on Effection of Heat and Moisture Exchanger（HME） to Air Colony Count of ICU Ward with Negative Pressure/LAI Lian-qiang，JIANG Qiao-ya，CAO Feng，et al.// Medical Innovation of China，2013，10（14）：120-122

【Abstract】 Objective： To study the effection of heat and moisture exchanger（HME） to air colony count of ICU ward with negative pressure as well as studying the interception effection of HME to infection diffusion of patients with artificial airway Hospital infection of the lower respiratory tract.Method：The interception effection of HME to bacteria diffusion of patients with artificial airway Hospital infection of the lower respiratory tract was studied by virtue of air colony count and comparison of the incidence of hospital infection before and after using HME at ICU with negative pressure.Result：There were significant difference between the comparision of air colony count and the comparison of the incidence of hospital infection before and after using HME at ICU.Conclusion：HME has obvious effection on both air colony count of ICU ward with negative pressure and the interception to infection diffusion of patients with artificial airway hospital infection of the lower respiratory tract so that HME play an importang significance in the prevention of hospital infection fulminant epidemic.

【Key words】 Heat and moisture exchanger（HME）； Intensive care unit（NICU）； Colony count； Hospital infection

First-author’s address： Longgang Central Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518116，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.071

呼吸道感染在院内感染中一直居高不下，其中人工气道患者下呼吸道医院感染的比例更高，而且感染容易通过呼吸运动向外播散，如何做好下呼吸道院内感染播散的控制工作已经是今天必须面对的重要课题。为此，本课题组就有关这方面的工作做了立项，深入研究了人工鼻对ICU负压病房空气菌落计数的影响作用，探讨人工鼻对人工气道患者下呼吸道医院感染扩散的拦截效果。现将研究的结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月-2012年6月在ICU负压病房内发生下呼吸道院内感染，痰多，意识不清时间长，必须行气管切开并安装人工鼻的患者共30例，男16例 ，女14例，年龄15～60岁 ，平均（28.37±11.15）岁。其中重症颅脑损伤18例，脑血管意外7例，复合伤2例，多脏器衰竭3例。

选择2009年未使用人工鼻的ICU科398例患者（对照组）与2010年1月-2012年6月推广使用人工鼻后的ICU科1036例患者（治疗组）。治疗组中男673例 ，女363例，年龄14～62岁 ，平均（30.51±13.18）岁，其中重症颅脑损伤622例，脑血管意外206例，复合伤208例，其中多脏器衰竭3例，气管切开105例；对照组中男259例，女139例，年龄15～59岁 ，平均（29.16±12.77）岁，其中重症颅脑损伤239例，脑血管意外78例，复合伤 81例，其中多脏器衰竭1例，气管切开41例。两组一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料 采用人工鼻型号：YZB/ITA1051-2009，属于一次性湿热交换器，英文名为heat and moisture exchanger（简称：HME）；结构：外壳材料为聚丙烯，湿度交换材料为静电式疏水滤膜和吸水性HME材料，虑菌效果要求标准：达到99.999%，输出湿度要求标准：>33 mg H2O/L， 输出温度要求标准：32.1 ℃。

1.3 方法 将符合入选条件的患者送入层流净化技术处理的ICU负压病房，负压病房在患者进入之前均达到正常待用状态，开始不安装人工鼻，患者放置满48 h之后放入直径9 cm的平皿5个（四角和中央位置），满半小时立即送检，所有平皿均放置在上海精宏实验设备有限公司生产的DNP系列电热恒温机进行细菌培养，满24 h观察培养结果，以直径大于或等于0.5 mm的菌落为有效统计菌落，每个患者取这5个平皿的空气菌落均值作为一个使用前的结果；对同一患者在未安装人工鼻的时效满足空气采样后立即安装人工鼻，每24小时更换，当痰液过多影响呼吸时，立即更换，满48 h立即采用上述相同方法放置平皿半小时后立即送检，结果作为使用后结果。分别统计2009年全年未推广使用人工鼻时和2010年1月-2012年6月推广使用人工鼻后ICU科病房出院患者数以及院内感染发生例数。

1.4 观察指标 记录30例患者安装人工鼻前后负压房空气中的细菌菌落计数，回顾性收集记录推广使用人工鼻前后ICU科医院感染的发生率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，配对资料采用t检验，计数资料构成比的比较采用 字2检验。

2 结果

30例人工鼻安装前空气中的菌落计数为（2125.80±559.05）个/平板，人工鼻安装后为（829.83±283.41）个/平板，人工鼻安装前后空气中的菌落计数比较差异有统计学意义（t=12.91，P

对照组院感发生率为11.56%（46/398）例，治疗组为7.92%（82/1036），两组ICU科院感发生率比较差异有统计学意义（ 字2=4.693，P=0.030）。

3 讨论

ICU病房一直是院内感染的重灾区，如何有效控制ICU病房的院内感染的扩散，一直是令ICU科医护人员和院感工作人员头痛的难题。根据有关报道，ICU 病房医院感染率高达14.35% ， 其中最高感染率的部位便是呼吸道[1]。明淑兰等[2]对综合医院ICU医院感染目标性监测248 例患者的研究结果表明，ICU的日医院感染率为24.54‰，调整日感染率为9.40‰ ；呼吸机相关性肺部感染千日发病率为39.66‰。而几乎所有患者上呼吸机的前提必须建立人工气道，由于人工气道的建立，就直接地改变了患者呼吸系统的生理结构，发病机理也因此改变。谢素红[3]的研究认为：由于人工气道的建立，喉部的生理作用几乎消失，外界气体直接进入下呼吸道肺部，上呼吸道原来的加温加湿作用消失，另外由于机械通气量的增加，水分的丢失增加，下呼吸道会变得更加干燥，痰液粘稠，纤毛的摆动减弱，局部抵抗力相应降低，肺部感染率自然上升。这也是为什么呼吸道院内感染率居高不下的重要原因之一。

而在人工鼻出现以前，国内外更多的研究主要还是集中于感染的相关危险因素和独立危险因素等方面，还有病原学和耐药性方面的研究也为数不少。根据张继秀等[4]的研究认为，呼吸机相关性肺炎仍以革兰阴性杆菌为主，占86.11%，其中，鲍氏不动杆菌在其研究中居第2，铜绿假单胞菌在其研究中居第4位，两种菌均有较强的抵抗力，甚至对湿热、紫外线及化学消毒剂也出现耐药情况，于自然界、医院的环境中广泛存在，对很多抗生素耐药[5]。因此，完全依赖抗生素来杀灭所有致病菌和抵御院内感染的暴发流行，已经无能为力了。

同类的研究目前还有很多，肺炎克雷伯菌和大埃希菌能产生多种酶，对头孢二代三代均广泛耐药，具有潜在危险性，已成为医院感染的前三个主要致病菌之一[5]。洋葱伯克霍尔德菌是另一种能在植物、动物组织中的定植的人类病原菌，主要引起下呼吸道感染[6]。预防呼吸道院内感染更多地依靠综合的手段，尤其是要做好下呼吸道感染患者的消毒隔离工作。但在人工鼻出现之前他们几乎很少认识到人工鼻在这方面有如此重要的作用，人们更多地注意到手卫生、床单元，以及其他与接触传播有关的物品方面，而基本没有认识到下呼吸道感染患者对空气菌落数的影响。

人工鼻出现后，它作为一种全新的产品受到业界的高度重视，有关这方面的研究为数不少。首先，人工鼻的加温加湿作用非常值得肯定。根据Keck等[7]通过对10例全喉切除行气管切开插管患者的研究认为， 应用HME 1 min后和10 min后温湿度均与不用有明显差别，10 min的效果比1 min的效果更为可靠；去除HME 10 min后， 气道的温湿度又降到了HME应用之前的数值，认为HME的短期应用可迅速改变气管的气候环境。Herranz等[8]研究也显示与传统的湿化方法比较人工鼻有明显的优势，传统的气道内持续滴液方法，不易控制湿化程度，常导致湿化不足或湿化过度， 同时还将大量的细菌带入气道内[9]，增加了肺部感染的发生率，且传统方法常用的湿化液（如蒸馏水、盐水） 不宜长期使用[10]，因为用量过多可刺激气道或增加气道黏膜的水肿而影响呼吸功能。研究表明，常用加热水的方法，理论上遇冷凝聚的水珠会对肺泡表面活性物质产生影响。江东红等[11]给不接呼吸机的患者气管套管外口接约长20 cm的人工鼻，起到了预防呼吸道水分丢失及痰痂形成的作用。本课题使用的人工鼻按照出厂标准也达到湿度输出>33 mg H2O/L，温度输出为32.1 ℃的标准，效果非常满意。

其次，人工鼻的滤过作用也得到明确。在临床应用的不同类型人工鼻中，以过滤器（PALL） 最佳，其细菌/病毒过滤率超99.999%[12]。本课题使用的人工鼻为YZB/ITA1051-2009，按照出厂标准也达到99.999%的虑菌效果。笔者的前期研究进一步证实：人工鼻对人工气道下呼吸道医院感染扩散的拦截作用明显，经过人工鼻拦截后，其外拦截面的菌落计数明显下降，说明呼吸道的菌落被明显截留在内截面[13]。

但是截止目前为止，有关利用人工鼻对病房空气菌落计数的影响作用方面的研究依然还是空白。本课题的研究正好填补这这方面的空白，为了提高研究的可控程度，本研究是以ICU负压病房中的患者为研究对象，通过研究负压病房中空气菌落计数在使用人工鼻前后的变化来论证人工鼻对下呼吸道感染患者的感染扩散效果，人工鼻安装前ICU负压病房中的菌落数为（2125.80±559.05）个/平板，而使用人工鼻之后空气中的菌落计数为（829.83±283.41）个/平板，安装前后比较差异有统计学意义（t=12.91，P

另外，笔者在研究中也观察到上了呼吸机的患者，管道中会产生很多冷凝水，人工鼻在阻隔冷凝水也起到很好的作用，既可以防止冷凝水流入患者的下呼吸道，又可以湿化气道，从而改善气道的温度湿度，营造并维持气道的气候环境。

因此，通过本课题的研究，笔者认为人工鼻对ICU负压病房空气菌落计数的影响作用是非常明显的，对人工气道患者下呼吸道医院感染扩散的拦截作用显著，具有预防医院感染扩散的作用，非常值得在临床推广使用。

参考文献

[1]郑善军. ICU 病房患者医院感染的调查及危险因素分析[J] .现代预防医学，2004 ，31（3）：435-436.

[2]明淑兰，廖常菊，邹雪梅，等. 综合医院ICU医院感染目标性研究[J] .中国医学创新，2012，9（10）：150-151.

[3]谢素红. ICU 呼吸机相关性肺炎发生的原因分析及预防研究[J] .中国医学创新，2012，9（3）：160--162.

[4]张继秀，郝俊. 重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原学调查及耐药分析[J] .中国医学创新，2012，9（13）：104-105.

[5]张玲，黄留玉.革兰阴性杆菌产超广谱B-内酰胺酶研究进展[J].中华医院感染学杂志，2008，18（6） ：897-900.

[6] Haussler S，lehmann C，Breselge C，et al.Fatal out come of lung transplantion in eystic fibrosis patients due to small-colony variants of the burkholderia complex[J].Eur J Chin Microbiol Infect Dis，2003，22（4）：249.

[7] Keck T， Durr J， Leiacker R， et al. Tracheal climate in laryngectomeesafter use of a heat and moisture exchanger [J] . Laryngoscope， 2005，115 （3）： 534-537.

[8] Herranz Gonzalez-Botas J， Suarez T， Garcia Carreira B， et al. Experiencewith the HME-Provox Stomafilter in laryngectomized patients[J].Acta Otorrinolaringol Esp，2001，52（3）： 221-225.

[9]陈淑琴，王茂娟.对气管内滴注生理盐水常规护理操作的商榷[J].中华护理杂志，2001，36（3）：211.

[10]高钰琳.吸湿性冷凝湿化器在人工气道的应用[J].国外医学：护理学分册，1999，18（3）：101-102.

[11]江东红，曾倩.气管切开病人ICU 内肺部感染分析与护理对策[J].中华护理杂志，2001，36（3）：178.

[12]林颐胜，张俊.有效控制呼吸机院内感染[J].中国医疗器械杂志，2003，27 （5）：233-235.

[13]赖连枪，蒋巧雅，曹枫，等.人工鼻对人工气道患者下呼吸道医院感染扩散拦截作用的研究[J].临床医学，2011，31（12）：5-6.

（收稿日期：2013-02-01） （本文编辑：陈丹云）

*基金项目：深圳市龙岗区科学技术局资助项目（编号：YLL2010061）

①广东省深圳市龙岗中心医院 广东 深圳 518116

通讯作者：赖连枪