双境治疗胆总管结石和胆囊结石的围手术期护理
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【摘 要】目的：探讨内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）的围手术期护理方法。方法：20例胆总管结石患者在围手术期治疗后先行ERCP，1～3天后再行LC治疗，观察手术成功率及病发证。结果：在护理工作的密切配合下ERCP联合LC的患者术后恢复良好，无胆漏等严重并发症发生。结论：加强围手术期护理，对提高疗效有重要的作用。
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0287―01
随着腹腔镜及内镜治疗技术迅速发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗有症状的胆囊结石的金标准[1]，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合LC已成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的重要方法[2]。我科2008年7月―2010年10月，共施行ERCP联合 LC20例，取得较好的疗效。现将护理报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
20例行ERCP联合LC术病人中，男8例，女12例；术前所有病人均由超声确诊胆囊结石；其中10例超声和CT检查发现明确的胆总管结石，其他10例由经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）确诊胆总管结石。
1.2 治疗方法
1.2.1ERCO治疗：在局麻或静脉全麻下插入十二指肠镜，寻找到十二指肠，选择性胆管插管，抽出胆汁，注入33%的泛影葡胺行胆管造影。为防止继发性胰腺炎，在导丝进入胰管时不注入造影剂。在明确结石部位、大小、数目后，沿胆总管走行方向切开括约肌10～15mm，行内镜下网蓝取石术。对于结石10mm的结石首先用碎石囊石，然后用取石囊套取结石。结石取尽后，再次胆管造影确认结石无残留。
1.2.2.腹腔镜胆囊切除术（LC）胆总管取石术后4、24、72小时复查血尿淀粉酶，正常者3天内择期行LC。采用三孔法入腹，腹内二氧化碳充气压10～14mmHg。为防止胆囊内结石脱落进入胆总管，首先在近胆囊侧用钛夹闭合全部或部分胆管，然后再前拉胆囊地步，充分解剖显露胆囊三角。切除胆囊后常规留置胆囊床腹腔引流管，术后48小时拔除。入引流管内胆汁较多或胆囊管处理不可靠，术后3天先行闭管，无异常后再拔管。
2结果
20例病人全部成功行ERCP，12例病人术后出现高淀粉酶血症，经对症治疗2 d～4 d后均恢复正常，无出血、穿孔等其他并发症，之后均成功地在全身麻醉下实施了LC，未出现并发症。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理
对于新的治疗方法，病人及家属缺乏相关知识，可能会有疑虑，担心手术是否安全、有效，所以治疗前应向病人及家属详细介绍手术的方法和过程，可能存在的不适及并发症，让治愈的病人现身说法，耐心倾听病人的诉说，减轻病人的心理压力，以取得术中的配合。
3.1.2 LC术前护理
LC前晚进食清淡的半流质，如面条、馒头等，禁食易产气的食物，如豆浆、牛奶等，术前6 h～8 h禁食禁饮。皮肤准备：术前嘱病人洗澡，对脐部应彻底清洗，可用棉签蘸取肥皂擦洗，动作轻柔，以免擦破皮肤。术前30 min遵医嘱肌肉注射东莨菪碱0.3 mg，苯巴比妥钠0.1 g。
3.2术后护理
3.2.1 LC术后护理
先取平卧位，头偏向一侧，防止术后呕吐物误吸，清醒后改为半卧位。给予持续低流量吸氧，术后12 h严密监测心率、血压、脉搏血氧饱和度及呼吸变化，如发现异常及时报告医生。加强病人的疼痛护理，给予心理安慰，必要时遵医嘱给予非阿片类镇痛药物。术后当天禁食，8 h后可适当饮水以促进肠蠕动[3]，通气后可进食流质、半流质，并逐步向普食过渡。术后6 h鼓励病人床上坐起，如无头晕等不适可下床，促进肠蠕动恢复，减少肺部感染、尿潴留等并发症发生。如病人放置腹腔引流管，注意保持通畅，防止引流管过度牵拉、受压、扭曲，观察引流液的量、性状，及时更换无菌引流袋，并尽早拔除。做好并发症的观察与护理：①腹腔内出血。监测血压及脉搏变化，如发现脉搏增快、血压下降，腹腔引流管引出鲜红色血性液体，及时报告医生并采取相应措施。②胆漏。观察有无腹痛、腹胀等不适，腹腔引流管有无胆汁样液体流出。③肩痛。术后肩痛是由于二氧化碳聚集在膈下产生碳酸所致，一般术后24 h～48 h可自行消失[4]。监测病人的呼吸和脉搏血氧饱和度，持续低流量吸氧，可以提高氧分压，促进二氧化碳排出。
3.3出院指导
注意饮食规律，勿暴饮暴食，进低脂饮食，忌食油腻、油炸饮食。注意休息，不提倡过早大量运动，一般休息30 d左右可适当运动，劳逸结合，定期门诊随访。
4小结
ERCP联合LC是治疗胆囊结石合并胆总管结石的安全、有效、可行的微创治疗方法[5]，具有创伤小、痛苦小、术后恢复快等优点。在病人住院的各个阶段，应高度重视围术期护理，使病人了解ERCP联合LC手术的目的、方法及注意事项，提高病人的依从性。护理人员要充分认识ERCP及LC的潜在并发症，掌握常规护理方法，切不可因为是微创手术而掉以轻心，做到密切观察，早预防、早发现，积极配合医生，方可使治疗获得成功，促进病人早日康复。
参考文献：
[1] Christian M，Jacques V，Serge R，et al.Management of common bile duct stones in a single operation combining laparoscopic cholecystectomy and peroperation endoscopic sphincterotomy[J].Hepatobiliary Pancreat Surg，2002，9（2）：196200.
[2] Berdah SV，Orsoni P，Bege T，et al.Followup of selective endoscopic ultrasonography and/or endoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic cholecystectomy：A prospective study of 300 patients[J].Endoscopy，2001，33（3）：216220.
[3] 张军萍.腹腔镜胆囊切除围手术期护理[J].医药论坛杂志，2009，30（2）：117118.
[4] 李玉霞，刘桂芹，左志辉.腹腔镜胆囊切除术的护理体会[J].内蒙古医学杂志，2009，41（1）：123124.
[5] 雷海录，周毅，付京.内镜腹腔镜序贯治疗胆囊并胆总管结石[J].中华肝胆外科杂志，2009，15（2）：113115.