熊去氧胆酸与思美泰治疗妊娠期肝内胆汁瘀积症的疗效观察
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摘 要 目的：观察熊脱氧胆酸(UDCA)、思美泰(SAMe)治疗妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)的效果。方法：选择60例ICP患者，随机分成二组：A组采用UDCA口服，300mg/次，2次/d；B组采用SAMe1000mg静滴，1次/d；治疗3周或至分娩止，比较二组患者的疗效。结果：治疗后所有患者瘙痒症状改善，两组瘙痒评分差异无显著性意义(P＞0.05)；治疗后血清TBA、TB、ALT和AST的水平明显降低(P
关键词 妊娠期肝内胆汁瘀积症 熊去氧胆酸 思美泰
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.037
Abstract Objective to observe the efficacy of ursodeoxycho1ic acid (UDCA)，S-adenosy-L-methionine(SAMe)in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy.Methods:60 patients were randomly divided into two groups：Group A receiving oral UDCA 300mg，bi/d and group B receiving SAMe 1000mg，q/d.The symptom of itching and serum biochemical indexes，including TBA，TB，ALT，and AST were observed after 3 weeks treatment or deliveried，and the pregnancy outcome between the two groups was compared after delivery.Results：All the patients had a significant improvement in pruritus，There were no significant diferences among the skin pruritus score in two groups.TBA，ALT，AST and TB had a obvious reduce(P
Key words Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy(ICP)；ursodeoxycholic acid(UDCA)；S-adenosy-L-methionine(SAMe)
妊娠期肝内胆汁瘀积症(intrahepatic cholestasis ofpregnancy，ICP)，是一种特发于妊娠的疾病。以妊娠中晚期孕妇发生皮肤瘙痒，黄疸伴肝功能生化指标异常为特征。ICP孕妇可能因凝血功能障碍致产后出血。对胎儿影响更甚。可导致早产、胎儿宫内窘迫、死胎、死产等，特别是妊娠晚期突发性胎儿死亡。由于该病病因不清，目前尚无公认治疗药物。本研究采用随机对照方法，比较熊脱氧胆酸(UDCA)和美泰(SAMe)对妊娠肝内胆汁淤积症的疗效，现报告如下。
资料与方法
一般资料：2004年2月~2007年6月在我院住院分娩确诊的ICP孕妇60例，随机表法分成2组，即熊脱氧胆酸治疗组(A组)和思美泰治疗组(B组)各30例，入院前未经任何药物治疗。年龄23~34岁，开始治疗孕周28~36周。两组产妇在年龄、孕周、瘙痒评分、生化指标值等方面比较，差异无统计学意义P＞0.05)。ICP的诊断标准：①在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的临床症状；可以伴有轻度黄疽；②血清胆汁酸升高，肝功能异常，主要是血清转氨酶的升高；③一旦分娩。瘙痒迅速消退，肝功能也可短时间内恢复正常。
治疗方法：两组患者入选后均同时辅以维生素C及能量合剂。A组在此基础上口服UDCA 300mg，2次／d；B组静滴SAMe 1000mg／次，1次／d，治疗3周或到分娩止。每2~3天做胎心监测，每周复查肝功、定期复查B超。若出现胎儿窘迫、羊水过少、不可抑制的宫缩，估计胎儿基本成熟或已超过37周均积极终止妊娠，以剖宫产为主。
检查方法：治疗前和治疗后每周检测肝功能，均采用空腹静脉血，日本Olympus全自动生化分析仪检测。检测指标：血胆汁酸(TBA)、血清总胆红素(TB)、丙氨酸转氨酶(ALT)及天冬氨酸转氨酶(AST)。瘙痒评分：每例患者治疗前后由专人(同一人)观察瘙痒症状，并进行评分。评分标准采用Ribaha(1991年)［1］制定的标准：0分为无瘙痒；1分为偶发瘙痒；2分为间断性瘙痒，无症状波动；3分为间断性瘙痒，有症状波动；4分为持续性瘙痒，日夜无变化。记录孕妇分娩孕周、羊水粪染率、术中出血、Apgar评分及胎儿出生体重。
统计学方法：所有资料SPSS11.0统计软件处理，计量资料以(X±S)表示，采用t检验；计数资料采用X2检验，P
结 果
两组ICP治疗前后瘙痒评分和生化指标的比较：治疗后(分娩前)瘙痒评分和治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后血清TBA、TB、ALT和AST的水平明显降低，和治疗前比较差异有统计学意义(P
两组患者妊娠结局比较：两组分娩孕周、羊水III粪染率、术中出血、早产及新生儿窒息率、Apgar评分及胎儿出生体重比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。本研究中无1例新生儿死亡，随访3个月，均发育良好。
讨 论
ICP是一种妊娠特发性肝脏疾病，发生在妊娠中晚期，以皮肤瘙痒、胆酸伴肝功能异常为特征，轻者可不必治疗，但重者对胎儿危害较大，临床治疗较为困难，主要以利胆、护肝为主。ICP病因至今尚不清楚，治疗的有效药物仍处于探索阶段。
UDCA是最近几年来国外研究最多且证明有一定疗效的药物。UDCA能拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护细胞和细胞膜，防止肝酶溢出，抑制肠道其他胆酸和致痒物质的吸收以及免疫调节等多种作用［2］。多数学者认为，UDCA治疗ICP有效且不良反应较少，大部分经UDCA治疗的患者，瘙痒症状及生化异常可以部分或完全缓解［3］。本研究采用UDCA口服治疗，结果显示，治疗后患者瘙痒评分、TBA、ALT等肝功生化指标显著改善，证明UDCA具有明显的降胆酸作用，从而缓解瘙痒，减少胎儿窘迫。其肝细胞保护作用，也使肝功得到明显改善。
SAMe是蛋氨酸和三磷酸腺苷(ATP)的腺苷蛋氨酸酶作用下产生的化合物，可通过甲基化作用对雌激素的代谢物起灭活作用，防止雌激素所引起的胆汁淤积；还通过增加体内硫酸盐的生物利用度，增强肝脏对胆汁酸的解毒能力；由于SAMe降低了血中胎盘绒毛间隙，从而减少了对子宫平滑肌的刺激，使孕期得以延长，提高胎儿对缺氧的耐受能力。近年国内外多位研究者报道采用SAMe治疗ICP，但都由于样本含量小，研究方法有差异，结果不一致。在本研究中，SAMe可显著降低TBA、TB、ALT及AST水平，但下降幅度小于UDCA。文献报道SAMe还可因不同剂量和用法以及不同群体对治疗反应不同而治疗效果不同。因此，其疗效的确切性还需大样本、多中心的随机对照试验加以证实。
本研究表明，在缓解瘙痒症状上，UDCA和SAMe均有良好效果，差异无统计学意义。而在降低胆汁酸等肝生化指标上，UDCA的疗效优于SAMe，与Roncaglia研究结果一致。多项研究证实血清胆汁酸及肝功指标与妊娠结局密切相关，而在本研究中尽管两种治疗方法在生化指标上存在差异，但妊娠结局并没有显著性意义。可能与观察例数较少有关。有报道称UDCA和SAMe两者结合可能比单一疗法更有效，本实验因病例有限，未做此类研究。
参考文献
1 王涛，刘淑芸，许良智等.S-腺苷蛋氨酸改善妊娠肝内胆汁淤积症患者妊娠结局的评价［J］.中国循证医学杂志，2005，5(2)：130-156.
2 王春芳，王宏李，笑天.妊娠期肝内胆汁淤积症导致胎儿并发症的病理生理学研究进展［J］.中华妇产科杂志、2005，40(3)：355.357.
3 Paolini M，Pozzetti L，Montagnani M.et a1.Ursodeoxycholic acid(UOCA) prevents DCA effects on male mouse liver via up.regulation of CYP［correction of CXP］and preservation of B SEP activities［J］.Hepatology，2002，36(2)：305-314.