多器官功能障碍综合征患者胰腺损害的探讨

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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.008

基金项目：福建省立医院重症医学科国家重点科室经费资助

作者单位：350001福州，福建省立医院重症内科

通信作者：石松菁，Email：

【摘要】目的探讨多器官功能障碍综合征患者出现胰腺损害时的病情特点。方法前瞻性研究2011年1月至2012年12月间入住福建省立医院内科ICU的MODS患者69例根据入院时是否合并胰腺损害将其分为胰腺损害组（A组）和单纯MODS组（B组），比较两组的急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、6 h乳酸清除率、休克的发生率、24 h及48 h补液量、膀胱内压、28 d累计病死率。结果A组患者APACHEⅡ评分明显高于B组（P

【关键词】多器官功能障碍综合征；胰腺损害；淀粉酶；脂肪酶；乳酸清除率；膀胱内压；急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ评分；休克

Discussion on multiple organ dysfunction syndrome involved with pancreas injury SHI Song-jing， LIN Xing-sheng， YANG Huo-bao.Department of Medical Intensie Care Unit， Fujian Provincial Hospital， Fujian Medical University，Fuzhou 350001， China

Corresponding author：SHI Song-jing，Email：

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical characteristics of multiple organs dysfunction syndrome （MODS） complicated with injury of pancreas.MethodsA prospective study was carried out. From January 2011 to December 2012， a total of 69 patients with MODS in Department of Medical Intensie Care Unit， Fujian Provincial Hospital， Fujian Medical University were divided into 2 groups at admission. Patients of group A were suffered from MODS complicated with pancreas injury while patients of group B had MODS without complicatios. They were compared and evaluated by acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHE Ⅱ） score， 6-hour clearance rate of lactic acid， incidence of shock， fluid resuscitation in the first 24 and 48 hours， bladder pressure and 28-day accumulative mortality. ResultsAPACHEⅡ score in group A was significantly higher than that in group B （P

【Key words】Multiple organ dysfunction syndrome； Pancreatic injury； Amylase； Lipase； Clearance rate of lactic acid； Bladder pressure； APACHEⅡscore； Shock

严重感染等原因引起多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）时，体内重要脏器，如：肺、肾、肝、胃肠道、心脏、凝血系统等均可出现损害。近年来，笔者在临床工作中发现，各种原因导致MODS的危重患者常常出现血清胰淀粉酶升高，少数患者血清胰淀粉酶升高可达正常值的十余倍，并有腹胀、上腹不适等临床症状，提示出现了胰腺损害，笔者前期的动物实验也证实了这一点[1]。但MODS患者在什么情况下容易合并胰腺损害，MODS并胰腺损害时其病情如何等目前还是未知数。为了明确上述问题，笔者探讨了MODS患者并胰腺损害时其液体反应性、乳酸清除率、休克发生率、胃肠道功能、病死率等的改变，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

前瞻性研究2011年1月至2012年12月间入住福建省立医院内科ICU的MODS患者69例，这些患者的基础病分别为：重症肺炎17例，慢性阻塞性肺病急性发作16例，各种中毒9例，糖尿病酮症及糖尿病高渗8例，腹泻7例，流行性出血热5例，肝脓肿3例，其他4例。年龄23～96岁，（65.3±12.8）岁，其中死亡15例。

MODS诊断标准[2]：（1）肾功能衰竭：SCr>176.8 μmol/L；（2）肝功能衰竭：胆红素>34.2 μmol/L，谷丙转氨酶>正常值2倍；（3）胃肠功能衰竭：上消化道出血，输血量超过2个单位；（4）中枢神经系统功能衰竭；Glasgow昏迷评分

排除标准为：（1）患者原发病为胰腺炎；（2）入科时动脉血乳酸

1.2方法

1.2.1分组根据MODS患者入院时是否合并胰腺损害将其分为A、B两组。A组为MODS并胰腺损害组，26例；B组为单纯MODS组，43例。MODS并胰腺损害的诊断标准为MODS患者血胰淀粉酶和脂肪酶升高均大于（或等于）正常值高限3倍。

1.2.2指标检测对上述患者进行以下指标检测：①根据24 h内各项生理参数和实验室检查结果的最差值，进行APACHEⅡ评分；②测定入科时及入院后6 h动脉血乳酸，计算6 h乳酸清除率，计算公式为：6 h乳酸清除率=[（入科时动脉血乳酸水平-6 h动脉血乳酸水平）/入科时动脉血乳酸水平]×100%；③测定入科时血压，观察末梢循环及尿量等，判断是否存在休克；④分别统计入科后24 h、48 h补液量（含口服、静脉补液量）。补液量的多少主要根据患者的尿量、平均动脉压、中心静脉压（CVP）等综合因素调整，使平均动脉压大于65 mm Hg，尿量大于0.5 ml/（kg·h），CVP达到正常水平，休克患者CVP达到8～12 mm Hg；⑤测定入科时膀胱内压；⑥入科后前2 d仔细观察患者腹部体征，并每4 h听肠鸣音一次，如果出现连续两次或两次以上肠鸣音小于4次/min，即考虑患者存在“肠鸣音减弱”。⑦计算28 d累计病死率。

1.3统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件包统计，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组均数间比较采用成组t检验，率的比较采用χ2检验，以P

2结果

A组患者APACHEⅡ评分明显高于B组患者，差异具有统计学意义（P

Table 1Comparison of the APACHEⅡscore， the 6-hour clearance rate of lactic acid， the total volume of fluid replacement therapy in 24 and 48 hours， the bladder pressure in the patients of both groups（x±s）

3讨论

MODS是危重病患者死亡的主要原因之一，国内外已有很多学者研究表明，MODS时体内重要脏器，如：肝、肺、肾、胃肠道等均可出现损害[3]。而近年来，笔者在临床工作中时常发现，各种原因导致MODS的危重患者常常出现血清胰淀粉酶升高，少数患者血清胰淀粉酶升高可达正常值的10余倍，并有腹胀、上腹不适等临床症状，提示胰腺作为一个器官也受到损害。动物实验表明，当动物出现MODS时，胰腺出现了明显损害，不但血胰淀粉酶、脂肪酶明显升高，而且出现胰腺腺泡细胞及胰岛β细胞的超微结构病理改变，主要表现为细胞出现空泡变性，线粒体肿胀，粗面内质网扩张，并有少数胰腺腺泡细胞及胰岛β细胞坏死[1，4]。本研究表明，在69例各种病因所致的MODS患者中，有26例患者血胰淀粉酶、脂肪酶升高达正常值高限3倍以上，提示MODS患者易出现胰腺损害。

Sanfey和Guice即发现了氧自由基与急性胰腺炎相关，并推测自由基所致胰腺损伤是各种病因所致急性胰腺炎的共同发病环节[5-6]。MODS指由多种原因使患者机体遭受严重打击，造成炎性反应失控，微循环障碍、最终导致多个远隔脏器序贯损害[7]。全身炎症反应综合征是MODS发病最重要的发病机制，细胞因子、氧自由基、补体、凝集素、激肽等均参与炎症过程，这些炎症介质以自分泌、旁分泌等方式作用于局部和全身，使肺、肝、胃肠道和肾等器官受累[8]，微循环障碍以及细胞因子、氧自由基等同样可损害胰腺组织。

乳酸是反映组织灌注和微循环障碍的较好指标，高乳酸血症时间可用于评估重症脓毒症患者的预后[9]。血中升高的乳酸水平下降的越快，乳酸清除率就越高，表明组织微循环得到较好的改善，通过无氧酵解产生的乳酸减少。笔者发现，和单纯MODS组比较，MODS并胰腺损害时，其APACHEⅡ评分明显增高（P

MODS并胰腺损害患者其膀胱内压、肠鸣音减弱的发生率较单纯MODS组高，但差异无统计学意义。膀胱内压是反映腹腔压力的一个较好指标，其方法简便易行，创伤性相对小，安全性高[10]。MODS患者存在胃肠功能障碍时，常出现腹胀、肠鸣音减弱、腹内压升高。胰腺和胃肠道同属于消化系统，胃肠功能障碍时出现腹胀、腹内压升高很可能使胰腺的微循环障碍进一步加重，从而加重MODS时的胰腺损害。本文A、B两组膀胱内压、肠鸣音减弱的发生率差别较明显，两组比较没有达到统计学意义可能和例数较少有关，有待于进一步研究。根据APACHEⅡ评分，提示MODS并胰腺损害组患者的病情明显较单纯MODS组患者重，但两组病死率比较没有统计学意义，同样可能和例数较少有关，同时也提示合并胰腺损害对MODS患者病情及预后的影响可能较小。

MODS合并胰腺损害的患者，却很少出现腹痛，对其进行B超检查，也没有发现胰腺出现明显肿胀、周边渗出等超声改变，这是和经典急性胰腺炎的最大区别。出现这些区别的原因可能为MODS的胰腺损害较经典急性胰腺炎更为轻微，主要为胰腺微循环障碍和炎症介质的损伤，因此常仅局限于细胞器，并没有如经典急性胰腺炎一样存在胰管的堵塞和胰腺的大面积坏死。因此，MODS患者合并血淀粉酶明显升高时，本文用“MODS并胰腺损害”来描述，而不用“MODS并急性胰腺炎”这一名词。对于MODS合并胰腺损害的患者，由于其极少出现腹痛的临床表现，胰腺超声检查没有发现其出现明显异常的超声改变，进食后没有发现其血淀粉酶、脂肪酶有进一步升高的趋势，也没有出现腹痛等急性胰腺炎的临床表现，所以除了给予生长抑素抑制胰酶分泌外，并没有给予胃肠减压、禁食等其他针对性治疗。

本研究表明，MODS合并胰腺损害的患者其休克、微循环障碍的发生率明显较单纯MODS组高，其APACHEⅡ评分也较高，提示其病情重于单纯MODS组。但本研究尚无法明确是否由于胰腺损害导致了MODS患者的病情加重，抑或是由于MODS患者存在休克、微循环障碍等而使胰腺损害的发生率增加。

参考文献

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[9]王妍，顾勤，孙冬梅. 重症脓毒症患者高乳酸血症时间对预后的评价作用[J].实用医学杂志，2013，29（3）：425-426.

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（收稿日期：2013-04-04）