肺部促纤维增生性小圆细胞肿瘤1例报道并文献复习
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摘要：肺部促纤维增生性小圆细胞十分罕见，本文报告1例72岁女性肺部促纤维增生性小圆细胞肿瘤。患者胸部CT扫描示右肺下野团块状占位性病灶。病理常规石蜡切片HE染色显示瘤细胞呈小圆形或卵圆形，核深染，胞质少，形成大小和形状不一的上皮样巢，周围有大量增生的纤维结缔组织，并对巢形成包绕和分割。免疫组化染色显示，CKpan阴性，SMA阳性，vimentin呈核旁逗点状强阳性，ACTH阳性，calretinin阳性， NSE呈核旁逗点状阳性， TTF-1阴性，WT-1羧化端抗体C-19阳性。上述结果显示促纤维增生性小圆细胞肿瘤可发生于肺部，肿瘤具有特征性的组织学和免疫组化表现。
关键词：肺部；促纤维增生性小圆细胞肿瘤；临床病理学；免疫组织化学
促纤维增生性小圆细胞肿瘤（desmoplastic small round cell tumor，DSRCT）是新近提出的一种少见的高度恶性的小圆细胞肿瘤，主要发生在腹腔和盆腔，自Gerald [1]于1989年报道第一例8岁女孩腹腔多发性DSRCT以来，近年来也有一些发生于腹腔外的报道，但关于肺的DSRCT很少，我们遇到一例发生于72岁女性肺部的DSRCT，发生于该年龄及部位的女性病例，查阅国内外文献尚未见报道，结合其临床病理特征，影像，免疫学表型等在此进行讨论，并复习相关文献。
1.材料与方法
1.1. 临床资料：
患者， 女性， 72岁，系胸部不适伴呼吸困难半年余赴本院就诊。无吸烟嗜好及石棉接触史。胸部CT示右肺下野可见团块状占位性病灶（图1A， 1B），边界尚清，大小约6.5cm×10.0cm×12.0cm，增强后呈轻～中度欠均匀强化，周围肺组织内可见纤维索条样密度增高影，呈受压改变，右肺下叶另见一小结节影，纵隔居中，其内可见肿大及中等大小淋巴结影，腹部B超肝、胰、脾（一）；腹膜后未见肿大淋巴结。术中所见，肿块灰白色，直径约10cm大小，与左下肺背段及外基段肺叶相连，可见血管滋密支，行肿块切除术，标本送病理检查，病理号0902212.
1.2. 方法与试剂
标本经常规10%福尔马林固定，石蜡包埋，4?m厚连续切片，分别做HE染色、AB/PAS黏液分化染色和免疫组织化学。免疫组化采用MaxVision两步法：鼠抗人CKpan、CK5/6、CEA、P63、NF、CD57、CD99、mesothelial、desmin、SMA、NSE、CD34、CD15、bcl-2、CD56、CgA、Syn、TTF-1单克隆抗体；鼠抗病毒EMA单克隆抗体；鼠抗猪vimentin单克隆抗体；兔抗人calretinin单克隆抗体；兔抗人 ACTH、S100多克隆抗体以及MaxVision试剂盒均购自福州迈新生物技术公司，WT-1羧化端抗体C-19免疫组化由福州迈新生物技术公司实验室制作。
2.结果：
2.1 巨检：灰白肿块约12cm×10cm×6cm大小，表面光滑，包膜较完整，切面实性，灰白，质地较韧，未见明显出血坏死。
2.2 镜检：肿瘤由小圆细胞或卵圆细胞构成。大部分细胞胞浆透明，呈印戒样，肿瘤细胞大小较一致，排列紧密，胞质少，嗜酸性，核深染，核仁不明显，未见明显核分裂象。瘤细胞呈巢状或梁索状排列（图2A， 2B），周围可见明显增生的纤维组织包绕、分割。间质血管丰富，可见典型的偏心性增厚的血管壁（图2C）。肿瘤呈膨胀性生长，包膜较完整，与周围组织界限清晰，未见侵犯周围组织。
2.3 免疫组化染色结果示：
CKpan（-）、CK5/6（-）、EMA（-）、CEA（-）、S100（-）、P63（-）、NF（-）、CD57（-）、CD99（+）、mesothelial（-）、calretinin（+）、desmin（-）、vimentin（++）、SMA（+）、NSE（++）、CD34（+）、CD15（-）、bcl-2（+）、CD56（+）， CgA（+）、Syn（++）、ACTH（+）、TTF-1（-）、WT-1羧化端抗体C-19（+）（图3A）、其中vimentin和NSE呈现逗点状阳性定位于核旁细胞质内（图3B，3C）。
2.4 AB/PAS黏液分化染色为阴性。
2.5 病理学诊断：右肺下叶促纤维增生性小圆细胞肿瘤
3.讨论：
DSRCT是一种罕见的高度恶性的小圆细胞肿瘤，多于儿童及青少年，最小3岁，最大63岁，平均年龄24.4岁，男女比例2～5：1[2～4]。本病多发生于腹腔、盆腔，表现为浆膜下浸润性肿块，在脏器表面及之间形成单个、多个结节状肿块。主要临床表现为非特异性腹痛伴腹胀、便秘，体重下降。本病也可发生于卵巢、、肝脏、胸膜、腮腺、舌根、鼻腔、眼眶、大脑、骨组织及软组织内[11～17]。DSRCT病理特征为瘤细胞大小一致，胞质少，嗜酸性，核圆形或卵圆形，深染，核分裂象易见。也有部分瘤细胞较大，具有多形性。有的细胞胞质透明，核偏位呈印戒细胞样改变。部分病例报道瘤细胞呈上皮样分化和空泡状，小圆细胞聚集构成大小形态不一、境界清晰的梁索状及巢状结构，呈腺样和管腔样结构，甚至菊形团样结构[20]和假菊形团样结构。周围可见明显增生的纤维组织包绕、分割。巢中可见单个细胞和中央性灶性坏死。肿瘤间质中纤维组织显著增生，可伴有黏液样变性、玻璃样变性和钙化，可见成纤维细胞和肌成纤维细胞。间质血管丰富，可有小血管增生和内皮细胞及外皮细胞增生，管周纤维化明显，管壁可呈偏心性增厚。肿瘤可以一种形态为主或同时出现不同形态，但或多或少会出现典型的诊断结构：即由大小、形态不一的小圆细胞巢组成，中央可见灶性坏死及囊性变。巢内细胞排列紧密，胞质少，核呈卵圆或圆形，深染，核仁不显，核分裂像易见。巢之间及周围为大量增生的纤维结缔组织，可有玻璃变性及黏液变性等继发改变。自1989年Gerald首先报道1例8岁女孩腹腔多发性DSRCT以来[1]，对于发生于肺及胸腔的DSRCT的报道只有1例，其组织来源尚不清楚，有学者认为可能来源于原始的间皮或间皮下间质[4]，而多认为可能来源于具有多相分化潜能[5]的干细胞，鉴于此，本例NSE和vimentin染色呈核旁特征性逗点状阳性，WT-1羧化端抗体C-19为明确阳性，肿瘤形态学及免疫标记皆符合DSRCT诊断。笔者认为DSRCT诊断须临床病理学、免疫组化学、分子生物学综合诊断。DSRCT也可发生于72岁女性肺部，本例与一般认识上的DSRCT表现存在形态上核分裂像稀少，免疫组化上皮性标记阴性特点，结合其发生年龄、性别、部位，可能与其恶性程度和分化方向相关联。该病人术后10个月随访身体状况良好。
4.鉴别诊断：
1、小细胞间皮瘤 此瘤多见于中老年人，瘤巢成片状、巢状，可见腔隙样结构，有向间皮分化特征，但纤维组织增生未有DSRCT明显，亦不呈分割结构，电镜下瘤细胞表面可见丰富的、细长的微绒毛结构，免疫组化染色神经内分泌抗体Syn、CgA、NSE一般阴性，desmin无核旁逗点状阳性，间皮性标记calretinin 、CK5/6阳性，虽然也表达WT-1，但抗体为6F-H2而非C-19。
2、神经内分泌肿瘤 （1）类癌：肿瘤一般体积较小，瘤细胞小，大小形态较一致，癌巢可呈片状、索状、小梁状，亦可见菊形团结构及腺样结构，间质血管较丰富，免疫组化表现与DSRCT在神经内分泌抗体染色都可普遍阳性，但前者desmin和vimentin阴性，且肺类癌恒定表达TTF-1。而后者desmin、vimentin染色可呈特征性的核旁逗点状阳性和WT-1羧化端抗体C-19为明确阳性。（2）EWS/PNET由小圆细胞构成的肿瘤，可呈巢状、分叶状，弥漫状排列，可有明显菊形团结构，瘤细胞胞质内含糖原，PAS染色阳性，但纤维组织增生不明显，CD99、CgA 、Syn阳性，不表达AE1＼AE3、EMA、desmin、NSE和WT-1，而WT-1基因羧化端抗体C-19阴性是与DSRCT鉴别的重要一项。
3、淋巴瘤 肿瘤细胞呈弥漫分布，瘤细胞无巢状、梁索状结构，缺少增生的纤维组织间质。免疫组化为鉴别主要手段，表达淋巴细胞标记而不表达上皮和神经内分泌标记。
4、低分化或差分化癌 肿瘤细胞表达上皮标记，可同时表达部分神经内分泌标记，但多无明确的多向性分化，NSE和vimentin染色也不呈特征性核旁逗点状阳性，不表达WT-1。
图1A、1B胸部CT示右肺下野可见团块状占位性病灶 图2A、2B、2C瘤细胞呈巢状或梁索状排列及偏心性增厚的血管壁 图3A、3B、3C WT-1羧化端抗体C-19（+）、vimentin和NSE呈现逗点状阳性定位于核旁细胞质内。
参考文献
1 Gerald WL， Rosai J. Case 2. Desmoplastic small cell tumor with divergent differentiation. Pediatr Pathol 1989； 9： 177-183.
2 Gerald W L，Miller HK ，Battifora H ，et a1.Intra-abdominal desmo-plas・
tic small round-cell tumor.Report of 19 cases of a distinctive type of high grade polyphenotypic malignancy affecting young individuals.Am J Surg pathol，1991；15（6）：499―513.
3 Ordonez NG， el-Naggar AK， Ro JY， Silva EG， Mackay B. Intraabdominal desmoplastic small cell tumor： a light microscopic， immunocytochemical， ultrastructural， and flow cytometric study. Hum Pathol 1993； 24： 850-865.
4 Wills EJ，Ultrastr Pathol， 1993；24：850-865.
5 Gerald W L，Miller HK ，Battifora H ，et a1.Intra-abdominal desmo-plas-
tic small round-cell tumor.Report of 19 cases of a distinctive type of high grade polyphenotypic malignancy affecting young individuals.Am J Surg pathol，1991；15（6）：499-513.