40例肺结核合并肺癌临床探讨

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结核俗称“痨病”（也称为“肺痨”），是结核杆菌侵入体内引起的感染，是青年人容易发生的一种慢性和缓发的传染病。一年四季都可以发病，15岁到35岁的青少年是结核病的高发峰年龄。潜伏期4～8周。其中80％发生在肺部，其他部位（颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼）也可继发感染。主要经呼吸道传播，传染源是接触排菌的肺结核患者。解放后人们的生活水平不断提高，结核已基本控制，但近年来，随着环境污染和艾滋病的传播，结核病又卷土重来，发病率有所上升。肺结核:pulmonary tuberculosis（简称TB）结核病是由结核杆菌（tubercle bacillus） 引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。

随着工业发展，环境污染及吸烟人群增加，肺癌发病率及死亡率明显升高已引起广泛重视，同时肺结核的发病率又见上升趋势，因此肺结核与肺癌并存时须及早鉴别才能及时治疗。虽然两病的胸片有类同的X线表现，但如能细微观察其演变及时进行痰液结核菌与脱落细胞的检查需要时给与纤维支气管镜检查或活检，常能发现两病并存

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2003-2010年我院收治的40例肺结核合并肺癌患者其中男35例，女5例，年龄26-82岁，60岁以上33例，有吸烟史32例均为男性，吸烟指数大于400支/年.支病程1个月-15年不等。

1.2 临床表现

咳嗽，咳痰28，咯血或痰中带血5例，胸痛伴肢体痛2例，发热5例，气短3例声音嘶哑1例，胸腔积液12，其中血性胸水5例浅表淋巴结肿大1例

1.3 实验室检查

40有18痰抗酸菌阳性，其中痰涂片阳性14，痰培养阳性4例，痰脱落细胞发现癌细胞20纤维支气管镜发现癌细胞4例，胸膜活检或胸水找到癌细胞9，肺活检或手术病理癌细胞阳性2例，临床诊断5例

1.4 诊断情况

肺结核根据中华医学会结核分会2001年制定的肺结核诊断标准，肺癌经细胞学或组织学证实

1.5 影像学检查

两种病变位于同侧肺者33，位于非同侧肺者7，两者之间有显著性差异，两种病变位于同一叶者21例，两种病变位于同侧肺不同叶段者14例，所有病例均行x线及CT检查表现为一侧或双侧斑片浸润影21例，团块影5例，肺不张3例，空洞6例，纵隔或肺门淋巴结肿大5例，小结节影3例，支气管狭窄3例，胸腔积液11例。

2 讨论

2.1 肺结核与肺癌并存关系

肺结核与肺癌具有对抗性[3]：Braude 根据病理解剖资料认为①活动性肺结核并发肺癌者仅3%，大多于静止或治愈后才发生癌变。②同一侧肺内发生肺结核与肺癌并存时，两者病灶相距甚远。③结核性肉芽组织细胞可吞噬癌细胞。

肺结核与肺癌无关：英山奎三近年在160例肺结核切除标本中从结核性疤痕观察肺泡上皮发生腺样增殖者，40岁以上约占半数，但未见结核病灶与癌有任何特殊关系，也未见有一例疤痕结核发生癌变。

肺结核瘢痕与肺癌有关[1]：程双炳报道肺瘢痕癌的瘢痕内含有较多的异常弹力纤维，癌组织中块状致密的纤维结缔组织成玻璃样变，其中含有多量炭末、胆固醇结晶和“弹力纤维”增生。肺的慢性损伤或炎症常形成瘢痕，并导致细支气管和肺泡上皮的不典型增生，甚至过渡到癌变。

对40例肺癌合并肺结核的病例研究，大多数在同叶肺内并存，且均在结核病变区域或邻近发生癌变，除3例瘢痕癌与病变有一定的关系外，其余病例肺癌与肺结核均在同一叶相同部位或相邻，有的结核与肺癌重叠，有的分离，但未发现有两者相互拮抗或两者病灶相距甚远的现象。

2.2 肺结核与肺癌并存的特点，本组病例男性占绝大多数，吸烟指数均≥400支/年，年龄呈老年化趋势，咳嗽、咳痰为常见症状但无特异征象。既往观点认为吸烟是肺癌发生的主要危险因素，但统计学显示长期吸烟的人群中只有7%~10%会发生癌变，证明吸烟不是引起肺癌的唯一因素，肺癌是消耗性疾病，可产生免疫抑制因子，使机体免疫功能下降，从而易发结核病，这种免疫功能异常表现为细胞免疫功能低下，结核病免疫应答是细胞免疫，机体经过感染.反应和效应三个阶段，致敏的淋巴细胞.单核巨噬细胞.自然杀伤细胞共同参加吞噬，杀灭结核菌。当其作用降低时，就会导致结核病发病，同时当肺癌患者出现细胞免疫异常，细胞免疫功能低下时，肿瘤细胞就会在体内增强形成癌肿，因此推测两者并存均有细胞免疫功能降低的原因。而肺结核的漫长渗出、变质和增殖改变直至干酪样坏死，结核性肉芽肿纤维化和钙化的病变过程中，除了结核性瘢痕化引起瘢痕癌或鳞癌，结核性空洞壁鳞状上皮化生，继而发生癌变外，是否会有更多的久治不愈肺结核的病理改变有直接关系的因素，即容易播散的难以吸收的肺结核病灶与肺腺癌容易早期转移的特点有明显的相关性尚需进一步的探讨。

目前一般认为磨玻璃样阴影，小叶中心结节和分支线样影、树芽征，小叶样实变，肺实变、厚壁空洞和支气管壁增厚是活动性肺结核的主要影像特点而空洞，空泡征，毛刺征，分叶征，胸膜凹陷征，空气支气管征，血管集束征，被认为是肺癌的主要影像特点，这里要强调钙化病变在肺癌的影像中也常见斑片状，结节状，点状钙化。当在结核病变中出现以下影像时需注意合并肺癌：①纤维增殖灶，尤为单个增殖灶为中心向周围膨胀增大与中心密度增深，边缘出现毛糙者。②小块干酪灶：常表现为中间密度增浓 ，形态迅速膨胀增大如球状，因此当个别干酪灶有增大倾向或形成球形时，即使痰液结核菌检查阳性，也必须同时做痰液脱落细胞和纤支镜检查。③干酪性肺炎：干酪性肺炎在抗结核治疗后如发现病灶吸收缓慢或在吸收消散中出现团块，分叶与毛刺，也应及早进行痰液脱落细胞和纤支镜检查。4.球形干酪灶：当球形干酪灶密度增浓迅速向周围膨胀肿大，轮廓非但保持球形，且可有分叶与毛刺形成。

肺结核与肺癌并存因同样侵犯呼吸道，症状很相似，在肺癌早期，结核病症状掩盖了肺癌的临床表现，因此当肺结核患者出现如下表现时应及早考虑肺癌。①出现白色泡沫样痰或持续血样痰，②持续性逐渐加重的胸痛且与呼吸无关，重者用镇痛剂无效，③无明显原因可查的消瘦，贫血，④近期内复查X线和CT发现病灶增大或出现新病灶可或有空洞形成，或有发展较快的肺不张，肺门或肺内出现块状影.双中下肺野出现弥漫性结节状或粟粒样阴影从肺门向外逐渐减少，大小不一且有融合倾向，肺门呈“火焰”状改变，⑤胸水由黄色转为血性且量增长速度快，有纵隔移位。⑥出现声音嘶哑，上腔静脉阻塞征，Horners征，骨关节肿大，杵状指（趾）等肺外体征，此时应高度警惕是否合并了肺癌。

肺结核与肺癌并存患者因影像混杂表现多样，故早期定诊非常困难，往往不能作出及时的诊断，甚至延误诊断。诊断过程中必须密切结合病史、临床表现、实验室检查和纤维支气管镜检查，肺穿刺、CT、及胸腔镜胸膜活检等多种检查获取病理学或细胞学诊断，综合分析逻辑推理，才能提高早期诊断的准确性，合理制定诊疗方案，争取早期手术治疗，才能大大提高两病并存患者的生活质量和寿命。

参考文献

[1] 程双炳.老年性肺结核X线特点[J].中华结核和呼吸杂志，2008.

[2] 朱广卿.结核性大叶肺炎误诊分析[J].中华结核和呼吸杂志，1982，85.

[3] 陆生钧.肺结核与肺癌的关系及其诊断[J].中华结核和呼吸杂志，1982，251.