桥脑出血96例临床分析

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摘要 目的：探讨桥脑出血的临床特点及影像学改变。方法：对96例经MRI及CT证实的桥脑出血患者的临床资料和影像学改变进行分析。结果：桥脑出血的主要病因为高血压、脑动脉硬化(75%)。被盖基底区出血最多(45%)，而死亡率最高(80%)，右侧出血较多(29.17%)，大多数患者意识清醒(82%)，出血量>3ml预后差。影像学检查均能早期诊断，尤其是MRI。结论：桥脑出血的临床表现复杂多样，不典型病例早期诊断困难。影像学检查对早期诊断有重要价值。

关键词 桥脑出血 CT MRI

脑干出血的临床表现多样化，其中以桥脑出血多见。头颅MRI的问世，提高了少量桥脑出血的诊断率。2006年3月～2010年3月收治桥脑出血患者96例，资料报告如下。

资料与方法

本组患者96例，男64例，女32例，年龄22～75岁，平均48.2岁。高血压病史72例，糖尿病病史14例，其中发病时血糖高者12例，低血糖者2例。脑梗死病史24例，其中发病时并发脑梗死8例，既往患脑梗死16例。高胆固醇、高甘油三脂血症64例。肾功能不全16例，其中急性肾衰6例，慢性肾衰10例。冠心病心肌梗死3例，心律失常7例，心电图提示心肌缺血24例。

临床特点：本组患者的首发症状、体征及并发症如下。①症状体征：昏迷18例，头痛36例，头昏30例，呕吐27例，偏瘫42例，四肢瘫痪12例，头晕、步态不稳40例，语言含糊不清34例，构音障碍8例，垂直性眼震10例，水平眼震24例，颜面部麻木5例，4例视物双影，6例听力下降，伴耳鸣，癫痫(大发作、颞叶自动症状)6例，饮水呛咳、吞咽费力10例，12例脑膜刺激征阳性，20例共济失调，双眼向一侧凝视麻痹(水平)10例，前核间性眼肌麻痹8例，后核间性眼肌麻痹6例，10例颅神经麻痹(5、6、7、11、12)，交叉性感觉障碍5例。②并发症：应激性溃疡14例，肺内感染24例，泌尿系感染16例，血糖增高12例，脑心综合征8例，急性肾衰6例，呼吸衰竭12例，多脏器衰竭6例。桥脑出血后本组患者出现的相关综合征：6例桥脑腹侧正中综合征，Foville综合征(同侧凝视麻痹、外展神经瘫，对侧偏瘫)14例，Millard-Gubler综合征(外展、面神经麻痹，对侧肢体瘫痪)24例，10例一个半综合征(一侧桥脑被盖部病变引起该侧副外展神经核或PPRF受损，出现同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收)，3例闭锁综合征(双侧脑桥基底部受损)，5例桥脑被盖部综合征。

影像学检查：本组患者起病后48小时内行头颅CT或MRI检查。58例患者做头颅CT检查，38例患者做头颅MRI检查。38例发病初检头颅MRI，病变部位超急性期(＜24小时)血肿为长T1、长T2信号影，急性期(24～48小时)为等T1、短T2信号影。34例患者复查头颅MRI时：(3天～3周)为短T1、长T2信号影，(＞3周)为长T1长T2信号影。大部分患者在3～5周后复查头颅CT，CT值46～78Hu，出血病灶的直径0.5～32cm，出血量0.5～17.5ml。出血量大者出血多破入脑室系统。28例复查时同时作MRA，4例为海绵状血管瘤，4例为AVM，颅内占位性病变16例。

治疗方案：①保持安静，卧床休息，减少探视。观察呼吸、脉搏、血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，吸氧，动脉血氧饱和度维持>90%。患肢给予功能位摆放。有意识障碍、消化道出血宜禁食24～48小时，加用胃黏膜保护剂如奥美拉唑或袢托拉唑，然后酌情安放胃管。②控制脑水肿，降低颅内压：积极控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节，根据患者年龄及肾功能情况，甘露醇125～250ml，每6～8小时1次静滴，根据心、肾功能情况酌情加用利尿剂(速尿)，疗程7～10天，甘油果糖及地塞米松酌情应用。③控制血压：应用降压药将血压控制160～100mmHg，但不宜过低。④并发症的防治：合并意识障碍的老年患者，并发肺部感染或尿路感染，给予抗生素治疗。应激性溃疡患者可预防用H2受体阻滞剂，如甲氰咪呱或奥美拉唑静滴。出现低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。中枢性高热：宜先行物理降温(冰帽或酒精擦浴)，必要时给予药物治疗。⑤被动活动患肢，防止下肢深静脉血栓形成。

预后：与患者的出血量、部位、病因及全身状况有关。血肿直径3.0cm预后差；单侧出血者预后较好，被盖基底部预后差。

讨 论

病因：脑出血占全部脑卒中20%～30%，其中桥脑出血发生率约10%。高血压是脑出血最常见的原因。大多数病例是高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见；其他病因包括脑动脉粥样硬化，脑淀粉样血管病变，动脉瘤，脉硬化广泛。因高血压动脉硬化仍是桥脑出血的最主要病因，少见的病因是海绵状血管瘤、AVM、桥脑原发性肿瘤或转移瘤。

临床表现：桥脑出血约占脑出血的10%，出血源于基底动脉旁中央支，该动脉自基底动脉发出后突然变细，血流方向与主干基底动脉血流方向相反，易受血压波动的影响而破裂，故名桥脑出血动脉。血肿多位于脑桥基底部与被盖部交接处，可向中脑方向扩展或破入第四脑室。桥脑单侧出血以右侧居多，是否右侧旁正中动脉更易发生破裂有关，尚待进一步研究。桥脑出血>5ml时，血肿波及脑桥双侧基底和被盖部，患者很快昏迷，双侧瞳孔呈针尖样、四肢瘫痪、呼吸困难、去脑强直发作，呕吐咖啡样物，出现中枢性高热等中线症状，常在48小时内死亡。影像学：本组96例患者发病后均检头颅CT或头颅MRI，头颅CT仍是临床疑诊脑出血的首选检查。发病后CT即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围是否有占位效应、梗阻性脑积水。MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5周后CT不能辨认脑出血时，MRI认可区别陈旧性脑出血和脑梗死，可显示血管畸形的流空现象。怀疑脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应查明病因，防止复发。

治疗：积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。脑出血后血压升高是在颅内压增高下为保持相对稳定的脑血流量的脑血管自动调节反应，因此急性期血压不要降的过低，急性期后颅内压增高不明显而血压持续升高者，应系统降压治疗。脑出血后只要患者的生命体征平稳，病情稳定，停止进展，康复治疗宜尽早进行。对可能出现的抑郁情绪，及时给予药物治疗和心理治疗，如氟西丁、黛立新。目前认为，桥脑出血不是手术适应症，如果出血破入脑室系统或出现梗阻性脑积水可行手术治疗，但预后不佳。多灶性脑出血应积极寻找病因，进行病因治疗。桥脑出血如果诊断及时，治疗得当，生存率还是很高的，部分患者可以恢复正常工作。如为占位病变或者脑血管畸形应首选手术治疗，以提高患者的生存率。

参考文献

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