带锁髓内钉治疗创伤性浮膝的体会

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[摘要] 目的：探讨带锁髓内钉治疗浮膝损伤的临床疗效。方法：我院自2000年9月～2007年9月共收治浮膝损伤58例，均使用带锁髓内钉治疗，对病人经过手术治疗后并发症，骨折愈合及下肢功能恢复进行统计分析和评定，随访13～18个月，平均13.8个月。结果：58例患者均获得愈合，无延迟愈合,无感染，无内固定断裂等并发症。膝关节功能恢复良好，优良率94.5%。结论：浮膝骨折是一种严重的骨折损伤，带锁髓内钉对骨折坚强内固定疗效优于其他治疗方法。

[关键词] 浮膝；骨折；带锁髓内钉；内固定

[中图分类号]R683 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-200-02

浮膝骨折是指同侧股骨干和胫骨干或相邻的干骺端骨折而导致整个膝关节呈连枷状[1]。骨折大多由车祸等高能量损伤引起,开放性骨折发生率高,常伴有全身多处损伤。自2000年9月～2007年9月，我院行带锁髓内钉治疗创伤性浮膝58例，取得了满意效果。

1材料与方法

1.1病例资料

本组58例,男48例,女10例。年龄18～53岁。受伤原因：车祸伤49例，坠落伤9例。单侧股骨与胫骨骨折56例，双侧2例。开放性损伤3例，闭合性损伤55例。开放性骨折中，股骨2例，胫骨1例。17例伴有创伤失血性休克，脑外伤２例，脊柱骨折１例，骨盆骨折1例,复合伤１例。

１.2手术方法

1.2.1手术原则 ⑴急诊处理，对合并危及生命的，首先抢救生命，待生命体征平稳或相对平稳后，再处理骨折；⑵闭合性横断骨折，短斜形骨折或粉碎性骨折而无移位或移位可手法复位者，在C形臂X线机下，采用闭合穿钉内固定术；⑶开放性骨折或骨折移位无法整复者，采用彻底清创，切开复位穿钉内固定，其中多段骨折采用在骨折处小切口复位穿钉内固定；⑷股骨髁上骨折采用逆行带锁髓内钉经髁间内固定。

1.2.2 股骨穿钉技术⑴顺行穿钉：患者侧卧，内收患肢,取大转子至髌骨翼水平位直切口，长约4～6 cm。触及犁状窝，用骨锥钻透骨皮质后，插入导针。闭合手法复位或行切开复位，将导针插入骨折远端，依次扩髓，扩至比选用髓内钉的直径大1 mm，打入合适的带锁钉。⑵逆行穿钉：行切开复位者，由近骨折端扩髓至比所选用髓内钉大1 mm，插入导针，由臀部顶出，臀部做切口，髓内钉沿导针打入，复位骨折，打入远端。

1.2.3股骨逆行带锁钉穿钉技术取膝部或外侧切口,切开髌骨内或外关节囊进入膝关节,髌骨向侧方翻转,于股骨髁间窝,用骨锥钻一孔,插入导针,复位骨折,扩髓至比所选钉直径大1～２ mm，插入适合长度的髓内钉。骨折远近端至少各放置2枚锁钉。

1.2.4 胫骨穿钉技术极度屈膝,于髌骨下髌韧带处作直切口长约4～5 cm,顺髌韧带方向切开髌韧带,于胫骨平台前下点骨锥开孔,插入导针,复位、扩髓，安装髓内钉，原则基本同上。

1.2.5术后处理术后3 d开始CPM练功。静力固定者术后6～８周改为动力性固定。术后2个月根据摄片情况逐渐负重锻炼。常规应用抗生素3～5 d。

2结果

本组58例患者中随防13~38个月，平均13.8个月，采用Karlstrom等推荐的结果判定标准[2]：全部骨折均达骨性愈合，平均愈合时间为术后5.6个月，未出现感染、髓内钉主钉及锁钉断裂、脂肪栓塞等并发症。膝关节平均活动度130°(0～90°～130°),优良率94.5%。

3讨论

浮膝骨折是一种强大暴力引起的同侧股骨和胫骨同时骨折的严重创伤，常合并有头、颈、胸、腹及脊椎致命性损伤。早期对病情的正确评估及选择最佳治疗方法和选择手术时机是治疗浮膝骨折的关键。首先积极抗休克，密切观察头、颈、胸、腹部脏器损伤的病理改变，并给予相应的治疗措施，直至生命稳定。Ratliff建议在伤后2~3周内对骨折进行内固定；Yokoyoma等[3]通过65例浮膝患者的治疗，对比伤后不同时机手术治疗的疗效，发现伤后即时固定（10 d）术后治疗的满意率无明显的差异。AD学者认为对于长骨骨折（尤其是股骨骨折）在伤后5～10 d内进行手术[4，5]。我们的意见是如果没有明显的合并伤则早期进行手术，平均3.6 d，如果有其他的合并伤则需要在病情平稳后再进行手术，平均15.8 d。

带锁髓内钉治疗骨干骨折,强调的是闭合穿钉,骨折力线及对骨折处软组织和骨外膜保护。不强求骨折块的解剖复位而进行切开或广泛剥离。因此，如能在牵引下保持骨折处不发生旋转、短缩、过牵及成角移位，应尽量用闭合穿钉术，手术应在C形臂X线机监护下进行，本组58例中，38例采用闭合穿钉，效果满意。

浮膝为不稳定骨折。尤其为多段骨折，粉碎骨折。由于闭合穿钉后不能达到解剖复位及坚强固定，因此术后不应早期负重，但可进行关节功能锻炼，负重应在术后2个月，X线示有一定程度的骨痂形成后逐渐进行。

打入主钉后，为防止发生断端分离，扩髓时应扩至比所选钉大1～2 mm，如已有分离，则在远端或近端锁钉安置好后，回抽或打进主钉，使分离的断端靠拢。

术中静力固定还是动力固定，应视骨折部位和性质决定。我们的作法是：对多段骨折、粉碎性骨折，采用静力性固定，6～8周后改为动力性固定。对骨干两端（即近干骺端）骨折，由于此髓腔大，为防止旋转及成角，骨折远近端至少各锁2枚锁钉，对骨干中段的横断，短斜形骨折，可只锁骨折一端锁钉即动力性固定。

在手术顺序上，我们认为先股骨后胫骨，因为股骨的稳定便于屈膝，利于胫骨钉的打入。

[参考文献]

[1]蔡汝宾，藏奇，王浩然，等.关于“漂浮膝”确切合意的探讨[J].中华骨科杂志，1997，17：357－358.

[2]Karlstrom, Goran, Olerud ,et al .Ipsilature fracture of and tibia[J].J Bone Joint surg(Am),1977,59:240.

[3]Yokoyama K,Nakamura T,Shindo M,et al.Contributing factors influencing the functional outcome of floating knee injuries[J].The American Journal of Orthopedics,2000,9：721－729.

[4]万春友，金鸿宾.创伤性“浮膝”损伤78例回顾与分析[J].中华骨科杂志，1997,17：357－358.

[5]Ratliff AHC.Fractures of the shaft of the femur and tibia in the same limbFll[J]. proc Rov soc Med,1968,61:44－46．

（收稿日期：2008-03-17）