新生儿呼吸机相关性肺炎临床分析及防治探讨

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随着新生儿急救医学的发展，应用呼吸机治疗的患儿逐年增多，而呼吸机相关性肺炎增加了治疗难度，降低了抢救成功率。回顾性分析2008年1月～2010年3月机械通气患儿132例的临床资料。总结了新生儿呼吸机机械通气VAP发生状况，报告如下。

资料与方法

接受呼吸机机械通气治疗患儿132例，应用呼吸机治疗时间均＞48小时，67例符合呼吸机相关性肺炎诊断标准，其中男74例，女58例，胎龄28～42周，入院时间10分钟～28天，体重900～4850g，原发病新生儿呼吸窘迫综合征25例，感染性肺炎13例，反复呼吸暂停11例，重症新生儿缺氧缺血性脑病6例，气胸5例，先天性心脏病合并肺炎4例，胎粪吸入综合征3例。

机械通气方法：67例患儿均采用经口气管插管，气管插管在严格无菌操作下20秒内完成，呼吸机型号有西门子Servo-Ⅰ，PB-840，常频通气，采用压力控制(PC)模式，A/C或同步间歇指令通气联合压力支持(SIMV+PSV)模式，机械通气期间采取肺保护通气策略，上机期间加强呼吸道管理，如湿化气道、防止堵管、防止脱管、翻身、拍背、吸痰等。

新生儿呼吸相关性肺炎诊断标准［1］：为接受机械通气48小时后符合下列条件：①胸部X线出现新的或进行性的肺浸润影；②发热；③血白细胞增多；④支气管气管内出现脓性分泌物。

统计学处理：采用SPSS110统计软件进行统计学分析。采用X2检验，比较不同因素和VAP发生的情况，P＜005为差异有显著性。

结果

VAP发生率：132例MV患儿出现VAP 67例，发生率5076%。

VAP的高危因素。

病原学检查：本组132例患儿下呼吸道分泌物或管端培养共计培养出56例细菌，病原菌以革兰阴性菌为主(7857%)。前5位病原菌依次为肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽假单胞菌、鲍曼不动杆菌、表皮葡萄球菌。见。

呼吸道分泌物细菌培养结果病原菌菌株数构成比肺炎克雷伯杆菌173036%大肠埃希菌101786%嗜麦芽假单胞菌71250%鲍曼不动杆菌5893%铜绿假单胞菌3536%阴沟杆菌2357%表皮葡萄球菌61071%溶血葡萄球菌1179%真菌2357%其他4714%

药敏：革兰阴性菌对常用抗生素的敏感度依次为：亚胺培南、美罗培南9674%，舒普深8725%，环丙沙星8213%，丁胺卡那 8046% 哌拉西林/他唑巴坦6237%，复方新诺明5164%，头孢他啶3073%，头孢呋辛726%；革兰氏阳性菌对青霉素、红霉素普遍耐药，对万古霉素、替考拉宁未见耐药。

转归：67例VAP治愈43例，治愈率6418%，放弃治疗13例(194%)，死于严重感染及并发症11例(1642%)；未发生VAP患儿65例，治愈53例，治愈率8154%，放弃治疗5例(769%)，死亡7例(1077%)；两者治愈率比较具有显著性差异(X2=418，P＜005)。

讨论

新生儿VAP是患儿接受呼吸机机械通气辅助呼吸治疗48小时后并发的医源性肺部感染，它不仅影响原发病的治疗效果，严重者甚至可危及患儿生命。国外文献报道新生儿VAP的发生率283%～500%［2，3］，病原体以革兰阴性杆菌为主，主要是克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌等。目前我国尚无统一的诊断新生VAP诊断标准。本研究采用EIward提出的诊断标准，VAP的发生率5076%，和国外的报道基本一致。本文67例并发VAP新生儿中56例下呼吸道分泌物或管端培养结果阳性，以革兰阴性杆菌为主(7857%)，其中以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌居多。

VAP发病机制复杂，是由患儿机体的内部因素和医源性外部因素综合作用的结果。本组资料显示VAP与胎龄、出生体重密切相关，胎龄越小、体重越低VAP的发生率越高，提示免疫功能和肺的成熟度与并发VAP有较大的关系。由于气管插管机械通气是一种侵入性治疗手段，损害了呼吸道的防御机制，另外应用机械通气治疗抑制患儿胃肠蠕动，易发生胃食管反流，咽部分泌物和新生儿胃食管反流物是下呼吸道的重要污染源，001ml咽部分泌物可含106～108菌落数［4］，因此应用呼吸机治疗患儿的口咽部往往成为革兰阴性杆菌的寄生部位，口咽部寄生的细菌和分泌物经气管导管周围进入下呼吸道，是机械通气并发肺部感染的重要原因。另外Cordero等研究发现机械通气治疗时细菌易在气管导管表面形成生物膜［5］，细菌生物膜可以使细菌逃避宿主的免疫应答和抗生素杀伤，使感染迁延。Zur等对9例插管13小时～8天的新生儿气管插管进行电镜观察和末端培养［6］，发现气管插管表面有细菌定植、细菌潜伏和细菌生物膜形成。由此可见，气管插管表面细菌定植及细菌生物膜形成可能与VAP有关。在紧急抢救性插管或在机械通气治疗期间无菌操作不严、手卫生不严格都增加了细菌侵入呼吸道继发肺部感染的几率。本组资料显示无菌操作、消毒隔离不严可导致新生儿呼吸机相关性肺炎显著增加。

本研究结果显示新生儿VAP病原菌以革兰阴性菌为主，与国外报道一致。药敏实验对1～3代头孢菌素普遍耐药，这可能与MV患儿常规应用头孢菌素预防感染有关。本研究结果显示，随着应用抗生素种类增加并发VAP的几率增加，差异性具有统计学意义。VAP感染病原菌中革兰阴性菌敏感率高的药物依次为：亚胺培南、美罗培南、舒普深、环丙沙星、丁胺卡那、哌拉西林他唑巴坦。环丙沙星、丁胺卡那在新生儿中使用受到限制。革兰阳性菌对青霉素、红霉素普遍耐药，对万古霉素、替考拉宁未见耐药。

VAP是一种严重院内感染性疾病，严重影响患儿疾病治愈率和预后，为了防止或减少VAP的发生，应采取多方面预防措施：①严格无菌操作，严格手卫生，严格消毒呼吸机治疗器具。②加强对患儿的护理，做好翻身、拍背、吸痰；做好口腔护理，及时清除口腔内分泌物。③保持患儿头部抬高30°，减少胃食管反流，减少反流物吸入下呼吸道。④VAP的发生与上机时间有密切关系，故病情稳定后及时撤除呼吸机。⑤避免滥用广谱抗生素，联合应用抗生素治疗患儿一旦获得病原学结果后应及时按照病原学及药敏实验结果调整抗生素，应用相对窄谱敏感抗生素抗感染治疗。⑥减少不必要的侵袭性操作，改善病房消毒隔离条件，加强支持治疗，保障足够热卡，必要时可以应用血浆或丙种球蛋白以提高机体的抗病能力。

参考文献

1曹毅民,郭在晨.呼吸机相关性肺炎的诊断技术［J］.中华儿科杂志,2002,40(7):426-428.

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3A p isamthan arak A,H oIzm ann-PazgaI G,Hamvas A,et al.V entiIator-associated pneum on ia in extreme ely pretem neonates in a neonataI intensive care unit characteristics，risk factors and outecmes Pediateics,2003,112:1283-1289.

4钱燕,张资英,杨锦江,等.新生儿呼吸道革兰阴性杆菌感染［J］.中华医院感染学杂志,2000,10(2):284.

5Cordero L,Sananes M,Dedhiya P,et al.PuruIence and gram negative baciIIi in tracheaI aspirates of mechanicaIIy ventiIated bery low birth weight infants J PerinatoI,2001,21:376-381.

6Zur K B,MandeII,DL,Gordon RE,et al.Electron microscopic analysis of biofiIm on endotracheaI tubes removrd from intubated neonates O toIaryngol Head Neck Surg,2004,130:407-414.