全科医生规范化培养呼吸科培养要求(二)

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急性上呼吸道感染

掌握：急性上呼吸道感染的临床表现、诊断与鉴别诊断、合理用药的原则。

熟悉：上呼吸道感染常见并发症的预防与处理。

急性上呼吸道感染简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。

临床类型

普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。可伴咽痛、头痛、声嘶等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、轻度畏寒、不适等，一般5～7天痊愈，有并发症者病程迁延。

急性病毒性咽炎和喉炎表现为咽痒和灼热感，咽痛不明显。咳嗽少见。急性喉炎临床表现为明显声嘶、讲话困难、可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽喉疼痛加重。有时可闻及喉部喘息声。

急性疱疹性咽峡炎表现为明显咽痛、发热、病程约为1周。咽部充血，软腭、腭垂、咽、扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕，多见于儿童。

急性咽结膜炎表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4—6天，多发于夏季，由游泳传播。儿童多见。

急性咽扁桃体炎起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可>39%。咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。有时伴有颌下淋巴结肿大、压痛。

流行性感冒 由流行性流感病毒引起，起病急，畏寒、高热、头痛、乏力、全身酸痛等中毒症状。呼吸道卡他症状轻微。分为单纯型、肺炎型、中毒型、胃肠型。肺炎型者表现肺炎，甚至呼吸衰竭；中毒型者表现为全身毒血症，严重者可致循环衰竭；胃肠型伴有腹痛、腹胀和腹泻等消化道症状。

辅助检查血常规白细胞正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高。细菌感染者可有白细胞和中性粒细胞增多以及核左移。胸部x线检查无异常所见。一般无需进行病原学检查。

诊断依据鼻咽部的临床表现，结合血常规及胸部x线检查做出诊断。

鉴别诊断急性上呼吸道感染需要与初期表现感冒样的其他疾病进行鉴别，见表1。

治疗原则

目前尚无特效抗病毒药物，以对症治疗为主，同时戒烟、多饮水、注意休息、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。

对症治疗发热、全身疼痛可应用解热镇痛类药物。卡他症状明显和可用伪麻黄碱治疗。咳嗽严重者可予以止咳药治疗。

抗茵药物治疗 目前已明确普通感冒无需使用抗菌药物。除非有白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰和流黄鼻涕等细菌感染证据，可选用口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内脂类或喹诺酮类抗生素。

抗病毒药物治疗无发热，免疫功能正常，发病>2天无需使用抗病毒药物，防止滥用药物造成病毒耐药情况。

中药治疗应用具有清热解毒和抗病毒作用的中药有助于改善症状和缩短病程。

常见并发症少数患者可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管一支气管炎。以咽炎为表现的上呼吸道感染，少数可继发风湿热、肾小球肾炎、病毒性心肌炎等。支气管哮喘

掌握：支气管哮喘的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则，重症哮喘的诱因及临床表现、急救原则、缓解期社区防治。

熟悉：支气管哮喘的病因、流行病学特点。

了解：支气管哮喘的发病机制，峰流速仪和呼吸机的使用。

支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

流行病学 目前，全球哮喘患者约3亿人，中国哮喘患者约3000万。哮喘是影响人们身心健康的重要疾病。治疗不及时、不规范，哮喘可能致命。规范化治疗可使接近80%的哮喘患者得到很好的控制，工作生活几乎不受疾病的影响。每年5月的第1个周二为世界哮喘日。

病因哮喘的病因还不十分清楚。患者个体及外界环境的影响是发病的危险因素。①哮喘与多基因遗传有关。②环境因素：各种特异和非特异性吸入物，如尘螨、花粉等；某些食物，如牛奶、海鲜类等；某些药物，如心得安、阿司匹林等；其他，气候变化、运动、妊娠等。

发病机制哮喘的发病机制不完全清楚，可能存在以下机制：①免疫一炎症机制，抗原通过免疫介导而导致变态反应，哮喘存在多种炎性细胞、炎性介质和细胞因子参与气道炎性反应；②气道神经调节失常，表现为β肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进，α肾上腺素能神经的反应性增强；③气道高反应性，表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。

临床表现 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。有时咳嗽为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘），肺部听诊可闻及哮鸣音，呼气音延长。轻度哮喘或严重哮喘哮鸣音可不出现。

诊断标准①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③上述症状可经治疗缓解或自行缓解。④除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。⑤临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列3项中至少1项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率≥20%。符合①～④条或④、⑤条者，可以诊断为支气管哮喘。

备注：①支气管激发试验一般适用于通气功能在正常预计值>70%的患者。如FEV，下降≥20%，可诊断为激发试验阳性。②支气管舒张试验阳性诊断标准：FEV·较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml；PEF较治疗前增加60L/分或增加>120%。③呼气峰流速（PEF）及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时，PEF下降。若24小时内PEF或昼夜PEF波动率≥20%，也符合气道可逆性改变的特点。

分期

急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重。依据严重程度分为轻度、中度、重度和危重4级。见表2。

（未完待续）