胃大部切除术后机体远期变化探讨
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【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0021－01
胃大部切除术开展已经有一百多年的历史了。虽然由于质子泵抑制剂的广泛使用，在消化性溃疡的治疗方面的地位有所下降，但目前仍然是难治性溃疡和消化性溃疡严重并发症的有效治疗方法，也是胃癌的的有效治疗方法之一。但胃大部切除术在治疗疾病的同时也切除掉了3/5-4/5的正常胃组织，包括幽门窦［1］，这意味着切除掉了大部分分泌胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的组织细胞，导致消化液的分泌减少和引起胃肠激素的变化，从而致机体出现一系列的变化，这些变化最终影响到病人的生活质量。Lee SS等［2］的研究也显示，长期生存的远端胃大部切除术的患者的生活质量仍受到手术本身的影响
1 消瘦和营养不良
食物进入胃以后，在胃中停留，通过胃的机械运动，研磨食物。和胃液对食物的水解作用，变成食糜，在进入小肠消化吸收。在胃中，蛋白质水解为和胨，糖类分解胃短链多糖，同时胃也能够吸收部分水、无机盐、维生素等营养物质。胃大部切除后胃的容积减小，食后易饱胀，进食量减少；还有超过90%的患者采用BillrothⅡ式胃-空肠吻合改变了消化道的正常解剖生理关系［3］。这些因素可能影响到胃的储存、排空、消化、吸收功能，从而致蛋白质，糖类、脂肪等营养物质的吸收和代谢产生影响，机体出现负氮平衡，最终导致机体体重减轻。Jeon TY等人［4］的研究证实了这点。在他们的研究中发现：胃大部切除术一年后和术前比较，几乎所有的研究对象都出现了体重下降，其中，11.7%的研究对象体重下降小于5%，55.5%的研究对象体重下降在5-10%之间，33.3%的研究对象体重下降超过10%，体重指数、腰围、身体脂肪都明显减少。在国内，也有人对胃大部切除术后远期（7-14年）的随访资料表明，有54%的病人体重有不同程度的下降；46%的胃大部切除术病人的进食量仅为术前进食量的80%-90%；胃大部切除术者的上臂肌围也明显低于正常人。在国内外也有很多人报道［5，6］胃大部切除术对改善非肥胖2型糖尿病患者的糖代谢有明显的效果，而且认为胃大部切除术Roux-en-Y胃空肠吻合术较BillrothⅡ式降血糖效果更好。胃大部切除术后也对脂类的吸收产生影响。脂类的吸收障碍可能与下面的途径有关：人们很早就发现［7，8］，胃大部切除术所致迷走神经干或干支的损伤可致胆囊扩张增大, 切除大部分壁细胞致的胃酸分泌减少可导致胆囊收缩素减少，胆汁排泄障碍,肝脏分泌胆汁和胆管的运动功能可发生变化，，胆汁乳化脂肪的功能减弱；排空时间缩短，食物在胃中的停留时间短；这些因素致使食物中蛋白质、脂肪不能充分溶解,造成消化吸收障碍从而
2 贫血
贫血是胃大部切除术后的一个比较常见的并发症，产生贫血的原因与以下的因素有关：
2.1 铁的缺乏 。缺铁可导致小细胞低色素性贫血。铁的吸收部位主要在十二指肠和空肠前段，世界卫生组织建议人每天供铁量为成年男子5～9毫克；成年女子14～28毫克。肠道对二价铁较易吸收，但在食物中铁主要以三价铁的形式存在，胃酸和还原剂如维生素C可促进三价铁转化为二价铁，从而有利益铁的吸收。胃大部切除术后，胃酸切除掉了大部分分泌胃酸的壁细胞，造成胃酸的分泌减少，且BillrothⅡ式胃-空肠吻合后食物不经过十二指肠，直接进入空肠，减少了铁的吸收面积，这些将最终影响到铁的吸收。但也有人认为［9］，减少肠道吸收铁的能力才是持久性贫血的最可能的原因。还有文献报道［10］，胃癌胃切除手术所涉及的缺铁性因素，萎缩性胃炎，似乎是最重要的，虽然残胃幽门螺旋杆菌的感染也似乎发挥了重要作用。有人统计分析表明［11］，在因胃癌行胃大部切除术的患者中，萎缩性胃炎是与较低的血清铁水平和残胃幽门螺旋杆菌感染有关。相反，与性别，年龄，吸收不良症状和肿瘤分期没有相关性，慢性萎缩性胃炎与幽门螺杆菌感染似乎发挥胃切除后可能会导致贫血的重要作用。但是在慢性萎缩性胃炎的患者中也同样可以存在胃酸缺乏，胃黏膜的重度萎缩可导致胃酸的分泌减少［12］。
2.2 维生素B12的缺乏 在人的体内不能合成维生素B12，维生素B12缺乏将导致巨幼细胞性贫血。维生素B12的吸收需要和内因子结合形成维生素B12-内因子复合物才能被小肠吸收。普遍认为，胃大部切除术后，胃酸分泌减少，内因子生成减少，将导致维生素B12的吸收障碍，机体缺乏维生素B12，这是导致胃大部切除术后出现巨幼细胞贫血的主要原因。但在周建中［13］的研究中却发现在大多数的巨幼细胞的患者血清维生素B12浓度并不低。
3 骨密度改变
早在1938年Bussabarger［15］就发现切除了胃的小狗出现了严重的骨质疏松的现象。后来Mellstromzai［16］做胃大部切除术的患者和同社区同年龄的正常人的对照研究时发现，胃大部切除术后的患者脊柱骨折率为19%，而正常人只有4%。其发生骨密度改变的机理至今仍不明确，主要是与钙磷代谢紊乱有关，可能是以下因素所致。
3.1 胃酸减少 开始人们认为，胃酸可以使食物中的钙转变为易于吸收的离子钙胃大部切除后，胃酸分泌减少，自然会导致钙的吸收减少，从而导致骨密度变小。但是Persson［17］等人的研究却发现，奥美拉唑虽能减少胃酸分泌，却不会使骨密度减小。
3.2 钙和维生素D 减少 人的骨主要有大约2/3的无机物和约1/3的有机物组成，其中无机物主要是由钙盐构成，骨钙的减少会造成骨密度的下降。维生素D的作用是维持血清钙磷的浓度的稳定。当血钙浓度低时，诱导甲状旁腺素(PTH)分泌，将其释放至肾及骨细胞。在肾中PTH除刺激1位羧化酶与抑制24位羧基化酶外，还促使磷从尿中排出，钙在肾小管中再吸收。在骨中PTH与1,25(OH)2D3协同作用，将钙从骨中动员出来。在小肠中1,25(OH)2D3促进钙的吸收。从这三条途径使血钙恢复到正常水平，又反馈控制PTH的分泌及1,25(OH)2D3的合成。在血钙高时刺激甲状腺c细胞，产生降钙素，阻止钙从骨中动员出来，并促使钙及磷从尿中排出。小肠吸收磷为主动吸收，需要能量，钠、葡萄糖、1,25(OH)2D3及血清磷低时（8mg以下），刺激1,25(OH)2D3的合成，促进小肠对钙、磷的吸收。由于PTH不参加反应，所以钙从尿中排出而磷不排出，从而使血钙略有上升，而磷上升较多，使血磷恢复正常值。
3.3 胃钙素的减少 胃肠道在人体中的功能不仅仅是消化吸收营养物质，同时还是人体最大的内分泌器官。就目前所知，胃肠道能够分泌三十多种激素肽。在Persson［17，18］等学者的研究中发现在胃底的粘膜中存在一种物质具有降血钙的作用，并把这种物质命名为胃钙素。他们认为胃泌素的降血钙作用是间接的而胃钙素的降血钙作用是直接的，胃泌素通过作用与胃钙素来降低血钙，从而促进骨量增加。胃大部切除术后的骨密度下降是由于胃钙素的下降所致的。
4 对免疫功能的影响
徐强［19］认为维生素D是一种新的免疫调节激素，主要是对自身免疫的调节。它能通过抑制原核细胞增殖而间接刺激单核细胞增殖，促使单核细胞向吞噬细胞转化，增强Y干扰素合成，生成1.25-(OH)2D3，的正反馈效应。1.25-(OH)2D3还能抑制CD4表达和人体单核细胞相关病毒感染。他的研究证实了维生素D，主要影响细胞免疫功能，对体液免疫虽有不同程度的影响但无统计学意义。白介素-18为白介素家族中的一员，它是一种诱导γ干扰素合成的中介分子，能刺激T细胞增殖，增强NK细胞的活性，参与细胞因子的生成等，它与白介素-12具有协同作用。在Duangporn Thong-Ngam ?等的研究中发现在胃癌患者中显著增高。而人们早就发现了胃大部切除术的患者残胃癌变的可能性远高于正常人。
结论及展望
胃大部切除术切除了大部分的正常胃组织，改变了人体的正常消化道结构，对正常的消化和吸收功能造成一定的影响，导致人体某些营养成分的缺失，加上胃组织切除导致胃肠激素的分泌减少，最终会导致机体内环境的改变。探讨这些改变有助于预防胃大部切除术对人体远期影响，对减少术后远期并发症及改善术后患者的生活质量提供一定的参考。
参考文献
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