某院5种Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况的对比分析
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[摘要] 目的 调查比较《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》出台前、后北京市大兴区人民医院（以下简称“我院”）5种Ⅰ类切口手术（甲状腺切除术、乳腺手术、腹外疝手术、内固定物取出术、白内障手术）围术期抗菌药物使用情况，评价临床药师干预前、后围术期预防性使用抗菌药物的合理性，为规范医院抗菌药物合理使用提供依据。 方法 采用回顾性方法，整群选取我院2010年6月～2011年4月734例手术患者出院病历为干预前组，2011年6月～2012年4月1198例手术患者出院病历为干预后组，对抗菌药物应用的种类、给药时机、用药时限、住院天数及费用等指标进行统计分析。 结果 药学干预后围术期患者平均住院时间明显缩短[（11.30±1.25）d 比（9.79±1.12）d，P < 0.05]；平均住院总费用、平均药品总费用、平均抗菌药物费用均明显减少（均P < 0.05），平均药品费用占平均住院总费用的比例由31.26%降至26.00%，平均抗菌药物费用占平均总药费的比例由40.06%降至22.36%；抗菌药物平均使用天数也明显缩短[（4.6±1.2）d 比（1.9±0.3）d，P < 0.05）]，使用率由100%（734/734）下降至61.51%（737/1198）；抗菌药物种类由7类16种下降至6类12种。 结论 临床药师合理有效的干预措施有利于规范抗菌药物的使用，但与《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中的相关要求仍有差距，须进一步加强整治干预。
[中图分类号] R969.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）08（b）-0130-04
2011年5月我国颁布了《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（以下简称《方案》）。《方案》出台后北京市大兴区人民医院（以下简称“我院”）药剂科配合医院职能部门，根据《方案》中的规定，重点监测甲状腺切除术、乳腺手术、腹外疝手术、内固定物取出术、白内障手术5种Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用情况。以《抗菌药物应用指导原则》（以下简称《指导原则》）及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（以下简称“38号文”）等为主要参考依据，并结合我院具体情况制定了《围手术期合理应用抗菌药物评价标准》，临床药师每月将我院Ⅰ类切口患者抗菌药物应用及合理性逐一进行评价，并将抗菌药物使用情况在医院内部网络进行公布，将抗菌药物使用情况纳入科室考核目标以及医生晋升、评优选先的重要指标。现将干预前、后我院5种Ⅰ类切口抗菌药物使用情况进行统计分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年6月～2011年4月5种Ⅰ类切口手术出院病历734份作为干预前组，干预前组734份病例全部使用抗菌药物，抗菌药物使用率为100%。选取2011年6月～2012年4月我院5种Ⅰ类切口手术出院病历1198份作为干预后组，干预后组1198份病例中有737例患者应用抗菌药物，461例未使用抗菌药物，抗菌药物使用率为61.51%。对干预前组使用抗菌药物的734例手术患者与干预后组使用抗菌药物的737例手术患者在住院费用与天数、用药时机与持续时间、抗菌药物品种的选择等方面进行对比分析。所有入选病例术前体温、血常规正常，术中无异物植入，无其他手术禁忌证，术后无感染。两组5种Ⅰ类切口手术患者病历资料情况见表1。
1.2 方法
采用回顾性调查方法，设计制定调查表。调查内容：科室、年龄、临床诊断、手术名称、手术时间、抗菌药物应用品种、给药时机、剂量、疗程、住院天数、住院药品费用、抗菌药品费用等。以《指导原则》及“38号文”等为主要参考依据，制定预防性应用抗菌药物合理性评价标准。见表2。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者住院天数与费用比较
与干预前组比较，干预后组围术期患者平均住院时间明显缩短（P < 0.05），平均住院总费用、平均药品总费用、平均抗菌药物费用均明显减少（P < 0.05）。干预前、后平均药品费用占平均住院总费用的比例由31.26%降至26.00%，平均抗菌药物费用占药品总费用的比例由40.06%降至22.36%（均P < 0.05）。见表3。
2.2 抗菌药物应用时机与持续时间情况
药学干预前、后Ⅰ类切口手术病例在给药时机选择上差异有统计学意义（P < 0.05）；干预后组较干预前组术前0.5～2 h应用抗菌药物比例显著提高，由74.1%提高到95.1%；而术前>2 h应用及术前未用术后应用情况，干预后组较干预前组明显降低，分别由15.9%和10.0%下降至2.2%和2.7%。干预后组较干预前组在用药持续时间上合理性显著提高（P < 0.05）；干预前组手术时间﹥3 h或失血量﹥1500 mL的手术有18例患者，仅有2例在术中追加第二剂抗菌药物；干预后组手术时间﹥3 h或失血量﹥1500 mL的手术有11例患者，全部术中追加第二剂抗菌药物。两组平均用药天数差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
2.3 干预前、后抗菌药物应用种类和频次统计
干预前组预防使用抗菌药物共涉及7类16种，干预后组为6类12种。排名前10位抗菌药物品种和使用频次，见表5。
由表5可见，干预前组抗菌药物使用排在前3位的分别为青霉素类、头霉素类及第二代头孢菌素，应用第二代头孢菌素比例较低，仅占13.8%，无应用第一代头孢菌素的病例，应用第三代头孢菌素共有61例，占8.2%，不符合《指导原则》的要求，不合理用药比例较高。干预后组应用第二代头孢菌素的比例大幅增加，由干预前的13.8%上升至49.1%；同时，干预后组有36例患者使用了针对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性表皮葡萄球菌敏感的头孢唑啉及头孢拉定，符合《指导原则》的相关规定，但仍有17例应用第三代头孢菌素的病历。抗厌氧菌的奥硝唑的使用由干预前组的83例降低至干预后组的21例，使用奥硝唑的病例主要集中于腹外疝手术患者，均与其他抗菌药物联合应用。提示药学干预后，我院Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况较干预前组有明显改善，逐步趋于合理。
3 讨论
3.1 干预后住院天数与住院费用减少
本研究结果表3显示，与干预前组比较，干预措施实施后，患者平均住院天数缩短（P < 0.05），这将加快病床周转率，改善患者住院难的问题；干预后组平均抗菌药物费用显著降低（P < 0.05），由此可见选择价廉且有效的抗菌药物、短程且合理的治疗方案可以降低医疗费用，减轻患者经济负担[1]，体现了干预措施的可行性和有效性。
3.2 干预后抗菌药物应用率明显降低
多年的临床研究和实践证明，Ⅰ类切口手术应在严格的无菌条件下进行规范的手术操作，一般不需要使用抗菌药物[2-4]。在有用药指征的情况下，应按照规定使用抗菌药。清洁切口只要规范操作，严格消毒，是可以有效预防感染发生的，而不是以抗菌药物的大量覆盖来达到杜绝感染的目的[5]。本次研究表明，未干预前，我院5种Ⅰ类切口手术围术期预防用药率达100%（734/734），干预后预防用药率下降至61.51%（737/1198），虽与干预前有明显下降，但是与《方案》中要求的Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%的要求相差甚远，要达到上述要求，应继续加大干预力度。
3.3 干预后给药时机与用药疗程的合理率明显提高
预防应用抗菌药物最佳的给药时间应能保证当手术切口暴露时，所用抗菌药物能在局部组织中有足够高的血药浓度。术前用药过早或过晚，切口暴露时局部组织中的血药浓度将不足以杀死致病菌；而术后过晚用药，致病菌很有可能早已定植，这样就起不到预防感染的目的。大多数抗菌药物的tmax在0.5～2 h内，因此，预防应用抗菌药物的最佳时机应为术前0.5～2 h。本研究调查显示，药学干预后首剂给药合理率由74.1%上升到95.1%。通过药学干预，医师提高了对预防性应用抗菌药物最佳给药时机的认识程度，由此可见，临床药师在促进抗菌药物合理使用方面具有不可替代的作用。
本次调查显示，干预后组术后用药持续时间>48 h的患者较干预前组明显降低。抗菌药物的长时间使用可导致患者菌群失调，同时也造成了医疗资源的浪费，增加了患者的经济负担[6]。陈树明等[7]的研究表明：盲目的长疗程用药在预防手术感染的效果上并不优于规范的短疗程用药。相反，如果过度使用抗菌药物，一旦如上所述造成患者菌群失调，敏感菌被大量杀死，耐药菌过度繁殖，结果将有可能造成更加难以控制的感染[8]。综上所述，按照《指导原则》的规定，对预防应用抗菌药物的给药时机和用药疗程进行规范就显得尤为重要。
3.4 抗菌药物的选择
预防使用抗菌药物的选择应以能覆盖切口感染的常见病原菌为主。不同部位的手术，其常见的致病菌有所不同，因此，应根据手术部位来选择抗菌药物[9]。多数切口感染的致病菌为金黄色葡萄球菌，选择抗菌药物时应首先保证其抗菌谱能将金黄色葡萄球菌覆盖。同时，选用的药物应为杀菌型、不良反应少且相对安全的抗菌药物，也应兼顾药物价格与效益比[10-11]。应时刻牢记，就预防术后感染而言，广谱抗菌药物效果不一定好，反而会引起继发感染[12]。相反，一些既经济同时针对性又强的窄谱药物（如头孢唑啉等）对降低术后感染的发生率更好[13-14]。
本文研究的清洁手术包括甲状腺、乳腺、内固定物取出、疝气修补、白内障摘除术，这些部位的手术术后感染细菌多为革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌等。根据《临床路径治疗药物释义》推荐，预防用药时头孢唑啉、头孢替唑、头孢拉定等一代头孢菌素类药物应为首选。对上述药物过敏者可选用克林霉素代替。针对围术期抗菌药物使用特点，药师应对临床医师进行药学培训，并逐一检查病历，借助信息系统将不合理用药情况进行网上公布[15-16]。本研究显示药学干预后，我院预防性应用抗菌药物不合理情况逐步规范，但干预后组使用价格便宜的一代头孢仍较少，使用的阿洛西林、美洛西林价钱相对较贵，增加了患者的经济负担，也造成了不必要的医药资源浪费，医师在用药品种的选择上还有待进一步规范。
通过对《方案》出台前、后抗菌药物使用情况的对比分析，在贯彻落实《方案》过程中，医院药剂科在院领导的支持配合下，定期对手术科室医师进行药学培训，并查询全部Ⅰ类切口手术病历，借助信息系统进行局域网公布，干预措施成效显著。但与《方案》中要求相差甚远，应继续建立健全合理应用抗菌药物管理制度，不断加强对医务人员的培训，强化医务人员合理使用抗菌药物的观念，以新颁布的《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》为契机，进一步制定切实可行的干预措施，以规范抗菌药物的合理使用，发挥临床药师的作用。
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（收稿日期：2013-06-14 本文编辑：程 铭）