1例小儿视网膜母细胞瘤围手术期的护理

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视网膜母细胞瘤（ retino blastoma， RB） 是一种起源于视网膜神经上皮细胞的恶性肿瘤， 是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤， 严重危害小儿视力和生命[1]。手术治疗仍为目前大多数RB 患儿采取的治疗方式[2]。 由于本病的恶性性质以及高致残风险， 不仅患儿承受身体痛苦和精神创伤， 同时患儿家长也承受着难以解脱的精神压力， 产生一系列的心理应激。 我科于2013年12月15日收治1例RB患者并进行手术，现将围手术期护理体会报告如下。

1临床资料

患儿男性， 8个月大。于出生后3个月家长发现患侧瞳孔出现黄白色光反射（猫眼状），现于本院经仔细眼底检查及玻璃体检查， 并全部行头颅CT 及眼睛CT 检查， 病眼内见斑点状、斑片状钙化灶。就诊时肿瘤为眼内生长期，拟行单纯眼球摘除及羟基磷灰石眼台植入术。入院时因患儿年龄太小视力不可查，患眼眼压29mmHg（1mmHg=0.133 kPa），体重10kg，各项生命体征正常，无既往病史，于住院2d后进行手术，经过10d的治疗和护理，术后情况良好，遵医嘱出院。

2手术方法及材料简介

2.1手术方法 在患儿全麻状态下行单纯眼球摘除，并仔细观察摘除的眼球，发现包裹完整，无肿瘤转移征象，然后运用肌鞘-直肌法在内、外、上、下四个方位内寻找4直肌， 选择相应大小的羟基磷灰石义眼座植入肌锥腔内， 将4直肌固定于眼座表面， 分层严密缝合筋膜组织、结膜。

2.2材料 采用瑞得桑公司生产的羟基磷灰石眼台， 球体直径为18mm。采用异体巩膜包裹HA 眼台眶内植入法及单纯的眼球摘除术。

3术前护理

3.1健康教育及心理护理 患儿入院时， 护士主动与家长沟通， 用通俗易懂的语言向家长讲明视网膜母细胞瘤的危害性， 使其了解疾病性质， 手术必要性， 手术方式， 讲明眼球摘除是目前治疗视网膜母细胞瘤最有效的方法。因患儿年龄较小且家长对本疾病了解较少，一开始难以接受患儿患病的严重性及其术式，后经护士及医生的多方沟通，患儿家属由震惊焦虑逐渐到理解接受，能积极配合医护人员对患儿的治疗。

3.2眼压的观察处理 视网膜母细胞瘤的患儿由于眼痛头痛，会 出现哭闹不安； 严重者可伴恶心、呕吐，常提示眼压升高，一旦发现眼压升高，应立即报告医生， 及时处理。按医嘱应用20% 甘露醇静脉滴注1～2次/d，经适当的控制眼压， 眼痛、头痛症状会暂时得到缓解。本患儿入院眼压29mmHg，在观察期间未出现眼压持续增高的典型症状。

3.3术前准备 术前按医嘱滴抗生素眼药水3～4次/d，以清洁结膜囊， 预防感染；手术当天嘱家属严格控制患儿禁饮6h禁食12h，以防止术中发生呕吐引起误吸；同时冲洗双眼结膜囊， 消毒双眼， 无菌敷料遮盖；按医嘱术前30min肌注长托宁、巴曲亭。因患儿年龄较小，术日晨5点左右因饥渴出现哭闹现象，夜班护士指导家属棉签沾水湿润患儿口腔减轻其不适，并由母亲怀抱患儿溜达安抚患儿，后恢复平静。

3.4术前观察患儿生命体征 监测体温，脉搏，观察有无发烧、流涕、咳嗽、哭闹不安等影响麻醉及手术的症状。

4术后护理

4.1生命体征的观察及护理 小儿肺内氧储备少， 耗氧量高， 肺泡数量虽达到成年人水平， 但肺功能的发育未完善， 弹性回缩不够， 小儿气道的通畅取决于肺的弹性回缩， 因此容易发生呼吸困难[3]。且小儿体温调节中枢发育不全，容易出现体温升高。护理人员在患儿术后定时观察，指导家属调整患儿，患儿未出现呼吸困难症状；术日晚患儿体温37.9℃，指导其多喂温水，后体温恢复正常。

4.2观察术后麻醉异常反应及护理 对于患儿而言，中枢神经系统尚未完全发育成熟，当氟哌啶醇等类物残留后，患儿可能出现现呕吐、非自主震颤、或者是抽搐等症状。此时应加强观察， 注意呕吐物的性质及量， 对轻的呕吐不需作特殊处理， 注意保暖， 预防误吸， 呕吐严重者适当止呕，肌内注射胃复安等。经观察患儿未出现上述不适症状。

4.3术眼观察及护理 患儿术后伤口敷料加压包扎24～48h， 护士应密切观察术眼敷料渗血、渗液情况。因患儿自制力差， 且双眼或单眼包扎， 眼前漆黑一片， 加上疼痛不适，要防止其用手抓敷料， 如敷料渗湿或污染要随时更换， 以防伤口感染； 绷带松脱要重新包扎。

4.4加强生活护理 患儿术后神志完全清醒后可先喝少许开水， 6～8h后才开始进食。注意安全， 加强防护措施给予加床栏， 要警惕患儿坠床，防止发生意外。

4.5减轻患儿不适及疼痛 麻醉消失后手术创伤会产生疼痛，心理支持是必不可少的环节， 有条件的医院应适量播放患儿喜欢的动画片音乐， 以降低机体对疼痛的感受性， 必要时应遵医嘱适当使用止痛剂。对组织水肿而导致眼眶压升高诱发的的疼痛，可采取冰敷措施，， 以减轻结膜水肿。包扎时要松紧适度，可在耳下剪开1～2cm 以缓解疼痛， 减轻眼- 心反应所致的疼痛[4]。患儿麻醉清醒后哭闹不止，分析和术后疼痛有关，考虑患儿年龄较小，指导母亲增加哺喂母乳的次数减轻孩子的不适。

5出院指导

医护人员应反向家长讲解安全用眼，尤其是眼部卫生的保养，遵医嘱涂滴眼膏或抗生素眼药水，术后1 个月应考虑适时佩带义眼片，注意义眼的保养。一旦发现结膜囊分泌物量多同时伴有异味， 应及时就诊。同时要求家长注意患儿用眼安全， 防止意外伤害， 定期到医院做眼科检查， 特别是健眼的情况。另外， 眼球摘除影响了容貌， 父母及亲属需要关心及爱护患儿， 不能歧视、不辱骂， 保证患儿身心健康

6讨论

视网膜母细胞瘤是一种常发生于婴幼儿期间的眼内恶性肿瘤。常用治疗方法包括光凝、冷冻、放射、化学和手术等。手术治疗仍是主要治疗方式[5-7]。手术治疗的创伤性均会在患儿与家长中产生巨大的心理与生理上的影响，心理护理尤为重要。个性化的心理护理， 可增强患儿及家长的依从性和配合； 术后密切观察观察病情和精心护理， 可降低手术并发症； 出院时做好科学指导， 对于术后恢复健康具有重要意义。

参考文献：

[1]阎洪禄，高建鲁.小儿眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：240-244.

[2]乔丽珊，方严.视网膜母细胞瘤的临床特点和治疗分析[J].临床眼科杂志，2007，15（3）：239-241.

[3]师玲.全麻患儿的恢复期护理[J].南方护理学报，2004，4：23.

[4]陈惠芳.义眼座植入术后疼痛原因分析及护理对策[J].护理杂志，2007，24（1）：46-47.

[5]梅芳，陈志钧， 徐再兴.小儿视网膜母细胞瘤17 例[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2008，22（1）：25-26.

[6]马春霞，李晓玲.视网膜母细胞瘤患儿20 例围手术期的护理体会[J].陕西医学杂志，2007， 36（8）：1081-1082.

[7]徐美芳，张莉华.视网膜母细胞瘤患儿诊治中的护理体会[J].实用临床医学，2006，7（8）：135-137.编辑/申磊