胸膜顶形态与周围常用穴位关系的临床解剖研究

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[摘　要]　目的：探讨正常成人胸膜顶形态与其周围常用穴位针刺安全的关系。方法：采用小号克氏针标定法和层次解剖法，解剖46具正常成人尸体胸部标本，观测胸膜顶的形态及其变异、脚膜顶周围常用穴位的安全深度及其与胸膜顶形态的关系等项目。结果：在锁骨上缘观测到胸膜顶把风影宽度等于锁骨内1／3段者占全部标全的32.6％，投影宽度大于锁骨内1／3段者占全部标本的59.8％，投影宽度小于锁骨内1／3段且胸膜顶内侧界位于胸锁关节内侧者占全部标本的706％；观察到诸如天突、气舍、肩井、定喘及大杼等通常被认为与胸膜顶似乎无关的穴位，按标准的穴位定位和方向行针，超过一限度时即能穿过胸膜造成破坏。结论：胸膜顶的位及其形态特点与上部胸膜腔周围穴位针刺意久的发生存在解剖学结构上的联系，应引起临床针灸医生的警惕和重视。

[主题词]　针刺穴位；穴位，背部／解剖学和组织学；胸膜／解剖学和组织学

临床上因针刺不当致气胸意外者占全部气胸患者的4．9％～7．1％[1]。其中，上部胸膜腔所在的胸膜顶及其周围区域，位置隐蔽，在临床针刺操作中，易被忽视，更易致伤。因此为避免临床针刺误伤，提高临床针灸专业人员对此区域解剖结构的了解和安全操作意识，笔者从临床应用解剖学角度对胸膜顶形态及其周围常用穴位的结构及针刺安全深度等方面进行了解剖观测研究，以供临床参考。

1 材料与方法

成年男性尸体30具，成年女性尸体16具，左右共92侧。以解剖刀、镊、锯、剪以及骨科用小号克氏钢针、标准等分规、游标卡尺等作为解剖观测仪器。统一自胸锁关节下水平切开胸前壁皮肤、皮下等软组织，锯切断相应部位胸骨、肋骨和肋间肌至腋中线处，而后沿两侧腋中线剪切胸侧壁肋、肋间肌至胸廓下缘，轻揭开胸前壁，小心分离前壁胸膜，观测记录胸骨后的两侧胸膜反折线后，剪断两侧肺根并移除双肺，清晰显露锁骨上方的胸膜顶。采用钢针标定的方法，以锁骨上缘水平为基线观测如下项目；(1)胸锁关节缝上缘至前正中线的距离；胸膜顶内侧界至前正中线的距离；胸膜顶外侧界至前正中线的距离；胸膜顶峰点至前正中线的距离；平锁骨上缘处胸膜顶的最大前后径；锁骨至胸膜顶峰点的高度。(2)平锁骨上缘胸膜顶的投影宽度与锁骨长度的比例关系。(3)胸膜顶周围常用穴位的安全深度的测量。(4)背侧部胸膜顶形态与颈、胸椎横突关系的解剖观测。

2 观测结果

对92侧标本的胸膜顶形态及其周围常用穴位的安全深度解剖观测后有关数据之间(标本的左右侧各项数据之间、男女性标本的各项数据之间)进行了显著性检验，绝大多数数据检验后户值大于0．05，表明无明显的差异性，故一并统计。

2．1 有关胸膜顶形态的观测结果(见表1)

2 胸膜顶投影宽度与锁骨长度比例的观测结果 将每一侧标本的锁骨上缘分为3个等份，测得胸膜顶投影宽度等于锁骨内1／3段者有30侧，占全部标本的32．6％；投影宽度大于锁骨内1／3段者有55侧，占全部标本的59．8％；投影宽度小于锁骨内1／3段且胸膜顶内侧界位于胸锁关节内侧者有7侧，占全部标本的7．6％。观察到凡胸膜顶内侧界位于胸锁关节缝外侧者，其胸骨后的两侧胸膜反折线靠近点多位于胸骨角平线的上下；而胸膜顶内侧界位于胸锁关节缝内侧者，其胸骨后的两侧胸膜反折线靠近点或相交点多位于胸骨柄的中部甚至更高处，接近于胸骨上窝。

2．3 胸膜顶周围常用穴位的安全深度观测结果(见表2)

2．4 胸膜顶与颈、胸椎之间解剖关系的观测结果

经由浅入深的胸膜顶周围解剖观测，高出胸廓上口上方的颈部胸膜(即胸膜顶)实际上是附贴于胸膜上筋膜的内面(又称Sibson筋膜)，此筋膜为腱性结构，上起自第7颈椎的横突而呈锥扇形向下附着于第1肋骨的内缘。因此在背侧部可依据Sibson筋膜的起止特点反映背侧部胸膜顶与颈、胸椎之间的位置关系，形成较恒定可靠的表面解剖标志；观察到作为颈项部肌肉起止部位的横突间韧带较为坚韧致密，其外侧缘平齐于横突，以毫针试刺之难以穿透；在标本上观察到第7颈椎棘突和第1胸椎棘突与同椎体的横突大致位于同一水平面上。见表3。

3 讨论

3．1 胸膜顶形态与传统经典描述的异同

经典教科书对胸膜顶形态投影的描述一般为位于胸锁关节与锁骨中、内1／3交界之间，即位于锁骨内1／3段，顶端高出锁骨上方约35 mm(10～40 mm)[2)。本项研究观测到仅约32．6％(30侧)的标本符合经典描述，而有59．8％(55侧)标本的胸膜顶投影宽度大于锁骨内1／3段，并有约7．6％(7侧)的标本胸膜顶投影宽度小于锁骨内1／3段，且其内侧界投影均位于胸锁关节缝的内侧，表1中胸膜顶内侧界距前中线之最小值小于胸锁关节缝距前正中线最小值亦能说明这一关系；胸膜顶高度投影则与前人结论相似。因此，胸膜顶在锁骨上方的投影宽度的变化应引起临床工作者的重视，即多数标本的胸膜顶投影宽度超出锁骨内1／3段及少部分标本胸膜顶投影的内侧界位于胸锁关节缝的内侧应形成相应区域的安全操作界限。

3．2 胸膜顶前部常用穴位操作应用要点

分布于胸膜顶前部的常用穴位有缺盆、气舍、天突等，并依照穴位安全深度的取舍惯例进行讨论[3]。缺盆穴进针点定位于锁骨上窝中央处，据本研究所测胸膜顶外界距前正中线最大值约70mm，接近于锁骨上缘中点，该穴的安全进针深度为23 mm，危险进针深度为35 mm，故于缺盆穴进针除应注意把握安全深度外，针刺方向尚应稍向外斜刺为宜。气舍穴进针点定位于锁骨内侧端的胸锁乳突肌2个起点之间的小窝内，其安全深度为24 mm，危险进针深度为34 mm，笔者观测到约占全部标本7.6％的胸膜顶内侧界位于胸锁关节缝的内侧，因此直刺气舍穴若超过危险深度则可能造成气胸的意外。天突穴进针点位于胸骨上窝中央处，进针方向为向胸骨柄后方斜刺约30～45 mm[4]，但如笔者所观察的少数标本胸膜顶内侧界位于胸锁关节缝以内，其胸骨后的胸膜反折线常接近于胸骨柄中上部，而胸骨柄自上缘至中部长度约24～26 mm[5]，此意味着临床上此穴深刺达30～45 mm时，有可能损伤胸膜腔。

3.3 胸膜顶背侧部常用穴位操作应用要点

依据本项研究对胸膜顶背侧部的解剖观测可知，胸膜顶贴附于Sibson筋膜的内面，Sobson筋膜主要起自第7颈椎横突向下至第1肋内缘，而此横突平齐于同椎骨的棘突，故第7颈椎棘突(即大椎)可作为胸膜顶峰点在背侧部的骨性标志。分布于胸膜顶背侧部的常用穴位有肩井、肩中俞、大杼以及定喘等。肩井穴进针点定位于第7颈椎棘突与肩峰连线中点处，笔者观测到的安全针刺深度为41 mm，危险针刺深度为62 mm，与张建华等[6]报告的结论相近。临床屡有误刺肩井致气胸的案例[7]，盖因操作者认为此穴位于肩部而与胸膜腔无关，因而对针刺的深度未予以控制所致，应引为重视。肩中俞进针点位于第7颈椎棘突下旁开2寸处，其安全深度为42 mm，危险深度为61 mm。经典书籍均认为此穴位进针方向为向内斜刺，而笔者解剖观测到肩中俞近于肩胛骨上角内缘，故建议宜向外斜刺，可使针尖受到肩胛骨上角的阻挡性保护而较安全。大杼穴进针点定位是第1胸椎棘突下旁开1．5寸处，其安全进针深度为42 mm，危险深度为56 mm。定喘穴进针点定位是第7颈椎棘突下旁开1寸处，其安全深度为49 mm，危险深度为65 mm。临床上亦常有误刺定喘穴致气胸意外者[6]，亦因操作者认为直刺此穴较安全，其实不然。据观测，第7颈椎横突和第1胸椎横突翼展长度的最小值约30 mm，即有少部分标本的脊柱外缘宽度≤30 mm，因而尚应强调针刺定喘穴向内斜刺较安全可靠。为了同行参阅方便，特将所测穴位安全深度与危险深度进行归纳(见表4)。

4 参考文献

1 高忻洙．针灸意外及其防治．长沙：湖南科学技术出版社，1993：91～92

2 柏树令．系统解剖学．第5版，北京：人民卫生出版社，2002：155～156

3 贺奇志，郝吉生，张芳，等．大椎穴针刺安全深度的临床研究．中国针灸，2004；24(10)：723

4 刘公望．现代针灸全书．北京：华夏出版社，1998：3144315

5 黄瀛．中国人解剖学数值．北京：人民卫生出版社，2002：73～74

6 张建华，严振国，余安胜，等．针刺意外穴位的安全深度．针刺研究，2000；25(3)：233

7 杨俊，张国良，胡家齐．针刺致气胸18例临床分析．中国针灸，1989；9(4)：47

(收稿日期：2005-10-17，王晓红发稿)