糖尿病合并缺血性脑卒中患者的饮食管理
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[摘 要] 通过对95例糖尿病合并缺血心脑卒中患者进行饮食管理，科学合理地安排每日膳食，对比患者住院期间和出院后血糖，血脂水平，发现饮食管理是控制血糖、血脂的有效手段，可以促进患者病情恢复，预防脑梗塞复发。
糖尿病患者由于长期高血糖引起广泛大血管、小血管、微血管及毛细血管壁增厚，内膜玻璃样变，脂质沉着，动脉粥样硬化形成，使管腔变窄，血管弹性减退，故糖尿病是动脉粥样硬化性脑血管疾病的重要危险因素之一，脑卒中是糖尿病死亡的重要原因【1】。因此治疗糖尿病是脑梗死的基础治疗，而饮食治疗是糖尿病治疗的基础，通过饮食管理，纠正代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常值，减轻或消除症状，对防止脑梗死的复发起关键性的作用【2】。我科至2009年1月对95例缺血性脑卒中合并糖尿病患者进行饮食管理，有效地控制了血糖、血脂，现报告如下：
1.资料和方法
1.1临床资料
选择2011年1-6月我科收治的符合国家诊断标准的脑卒中合并糖尿病患者95例作为研究对象，其中男58例，女37例，年龄54-82岁，平均年龄为（67.7±2.1）岁，均经CT或MRI确诊为脑梗死，入选标准无意识和智能障碍患者。这些患者入院前未进行饮食控制或控制不严格，血糖、血脂高于正常，治疗期间患者口服降糖药及胰岛素剂量不变。
1.2饮食管理方法
1.2.1住院期间饮食管理
（1）入院时查空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇。由责任护士评估患者的饮食习惯，与营养师一起制定食谱，并制成饮食卡。根据脑卒中不同时期选择合理配餐：急性期昏迷或咽反射迟钝的予鼻饲流质；瘫痪、消化功能差者选用半流质；急性进展期后卧床休息或病情好转后采用软膳食；恢复期选用普通饮食。每餐由营养师送到病区，责任护士将糖尿病饮食连同饮食卡一起发给患者，告知患者及家庭主要照顾这餐次分配，主食量，食物所含热量、营养师的配比、纤维素及微量元素等，使患者有比较直观的印象。同时告知家属不要随意给患者添加辅食。
（2）饮食疗法原则。
①合理控制总热量：根据患者的身高、体重、年龄、临床生化指标及是否有并发症等结合病情，确定每天能量供给量。年龄超过50岁者，每增加10岁，比规定值酌情减少10%左右。
②碳水化合物占饮食总热量的50%-60%，因为高碳水化合物可增加周围组织对胰岛素的敏感性，提高糖耐量，降低胆固醇和甘油三酯，有利于降低心脑血管疾病的发生。
③适量蛋白质的摄入，占总热量的11%-20%，Gannon【3】和Manders【4】发现，蛋白质有刺激胰岛素分泌的作用。
④限制脂肪的摄入：占总热能的20%-30%，高单不饱和脂肪酸饮食改善空腹和餐后血糖及24小时胰岛素释放曲线，降低了空腹血甘油三酯、极低密度脂蛋白、胆固醇。
⑤膳食纤维：每天保证20-35g的膳食纤维，长期应用可溶性纤维，不仅降低血糖，还可改善胰岛素受体的敏感性，刺激葡萄糖的作用，减少肝脏葡萄糖的释放和胰升血糖素的分泌，且可降低血中甘油三酯的水平【5】。
⑥增加维生素和矿物质的摄入：与脑卒中合并糖尿病关系最为密切的是B族维生素，它可改善神经症状。其次是维生素C及钾、镁、铬、锌、钙等微量元素。
⑦限制盐的摄入：每天食盐不超过3g，全天所有的食物的钠供给量在1500mg左右。禁用一切用盐腌制的食物。
饮食管理后两周查空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇，发现各项指标均有下降。
1.2.2出院后饮食管理
出院前由责任护士进行出院指导，巩固住院期间健康教育内容。将饮食治疗卡发给患者或家庭主要照顾者。饮食治疗卡的内容包括：饮食治疗的目的、标准体重、热卡的计算、患者每日碳水化合物、蛋白质、脂肪、蔬菜、水果、奶类的摄入量食、物交换份的计算、低血糖生产指数膳食的种类等。我们为出院后患者提供四季食谱，根据季节、生理特点、每季蔬菜、患者饮食习惯制定个体化食谱，指导患者及家庭主要照顾者根据食谱进餐。结合部分脑卒中患者因长期卧床，肠蠕动慢，常发生便秘。提供特殊饮食指导：可多吃富含纤维的食物，以刺激肠管，促进胃肠蠕动，有益于排便，如粗粮、新鲜蔬菜；多饮水，使肠内保持足够的水分，有利于粪便的排除；多吃含B族维生素的食物，可以促进消化液的分泌，维持和促进肠道的蠕动；多吃产气食物，如洋葱、萝卜、蒜苗等。出院后3天内开始由护士进行首次回访，五天后由主治医生进行回访，以后每周一次。并根据患者遵医嘱情况适当增减次数，详细记录患者餐次，进餐量，有无添加辅食，二次回访时对上次回访效果进行评价。出院后两周、一月后、三月后随访。出院后两周复查患者空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇各项指标均较入院时明显降低。
2.结果
患者饮食管理前、后空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇的比较，见表1。经饮食管理后患者空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇各项指标均较入院时明显降低。采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（X±S）表示，两组间比较用成组F检验，P＜0.05认为差别有统计学意义。
3.体会
脑卒中合并糖尿病临床多见，其原因在于糖尿病的代谢紊乱，低胰岛素血症通过减低脂质清除及降低血管壁溶酶体脂肪酶系活性而加速动脉粥样硬化的发生、发展，其生长激素过多，血液流变学改变，凝血机制失调，血小板功能异常，红细胞-2，3二磷酸甘油酸、糖化血红蛋白含量增高，加重微血管病变，从而促成脑卒中的发生、发展。2型糖尿病合并脑卒中的患者持续的高血糖可抑制脑细胞有氧代谢，糖酵解加速，乳酸生成增加，酸中毒后先扩张血管，继而血管麻痹。同时，再灌注时，前列腺素大量产生，加剧血管功能紊乱，脑细胞内PH值下降，间质细胞受损，又加剧脑水肿，扩大梗死范围【6】。糖尿病合并脑卒中患者在住院期间饮食控制良好，按营养师配的餐进食，热量控制和营养素的搭配合理，又由护士进行系统性的健康教育，督促患者及家属不随意加餐，所以血糖、血脂控制良好。出院后由于知识缺乏及遵医行为差，部分患者饥饿感明显会随意加餐，造成血糖升高，所以仍需要护理人员持续强化教育以及对患者长期的指导和监测。控制好血糖、血脂，能减少脑卒中发生和复发的危险因素，是预防和治疗的关键。
参考文献：
[1]兰本超.血糖水平与糖尿病性脑卒中的临床意义分析[J].中国医药指南，2009，10，7（7）：61-62.
[2]塔其.脑梗死用药与配膳[M].长春：吉林科学技术出版社，2008，7：87.
[3]Gannon MC，Nuttal FQ，saeed AJ.et al.AM J Clin Nutr，2003，78(4): 734-741
[4]Manders RJ. Wagenmakers AJ. Koopman R. Am J Clin Nutr.2005，82(1):76-83
[5]邵洁.糖尿病饮食疗法的研究进展[J].药品评价，2009.6，4：149-152.
[6]刘娜，刘佳.2型糖尿病合并脑卒中患者饮食疗法的护理干预效果[J].中国现代医药杂志，2008，11，10（11）：116-117.