筋膜内子宫全切除术优于经典式子宫全切除术
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[中图分类号] R713 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-052-02
近2年我们应用筋膜内子宫切除术，并对特殊病例稍加改进，收到满意效果，分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年1月～2004年1月，因子宫良性病变需行子宫全切除者176例，随机分为研究组及对照组，行经典式全切者64例为对照组，筋膜内子宫切除112例为研究组。年龄28～63岁。手术适应证：顽固性功血、子宫肌瘤、子宫肌腺瘤。两组年龄、病种经统计学处理无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 手术方法
包括： ①经典式全子宫切除术术式，该术式游离膀胱至宫颈外口，若粘连重，易出血，且膀胱易损伤。另外需切断主韧带、骶韧带，盆底组织发生变化。术后常规留置导尿48 h。②筋膜内全子宫切除术术式，切口探查至剥离剪开膀胱反折腹膜为止的步骤与经典式全子宫切除术相同，然后稍下推膀胱，与子宫内口稍下切断子宫血管，在血管结扎上1 cm环行切口切开宫颈筋膜，用组织钳钳夹宫颈筋膜层向外牵拉，此时边提子宫边用刀尖沿宫颈筋膜内环行切开。如果层次对，出血很少，若宫颈光滑，尤其对年轻要求保留宫颈者，常规子宫次全切除后，距宫颈外口3 cm处横断宫颈时呈环行楔形切口，切除之残端宫颈组织呈倒锥筒状，其圆锥尖端达宫颈外口，用合成线将宫颈残端内腔做烟包缝合，关闭筋膜，形成假的小“宫颈”，如果宫颈糜烂较严重，可切至穹窿处，需先缝合阴道，再关闭宫颈筋膜，最后缝合盆底腹膜。
1.3 统计学处理
采用t检验及χ2检验。
2 结果
2.1 两种子宫全切术式比较
研究组稍游离膀胱，无损伤。主韧带、骶韧带不切断，子宫下行支血管、神经不切断。盆底组织结构变化小。对照组大范围游离膀胱至宫颈外口，切断主韧带、骶韧带、子宫下行支血管、神经，盆底组织结构变化大。
2.2 两种手术术式结果比较
具体比较见表1。
术后病率：术后24 h～7 d不连续的2次体温达到或超过38℃者。
2.3 随诊
术后3个月检查宫颈残端发现其后形成的假宫颈外口较原来的大，质地较松软。宫颈移行上皮消失，原有宫颈炎表现也消失，阴道穹隆仍在。整个阴道形态与原来比较无显著性差异。
2.4 子宫标本的病理学
术后所有标本均送病理检查。特别注意切除的锥状宫颈管。112例标本镜检，发现宫颈鳞柱交界区全被切除。
3 讨论
有人反对子宫次全切除，主张全切原因是残留宫颈有癌变或以后发生癌变[1]。中国人宫颈癌的发病率约29/10万，其中，腺癌发病率约为1.49/10万，鳞癌27.55/10万。好发部位为宫颈鳞柱交界区[2]，宫颈鳞癌多来源于颈管内柱状上皮下的储备细胞，加之老年妇女鳞柱状上皮交界上移，故早期宫颈癌多见于颈管内。
筋膜内全子宫切除的残端宫颈行圆锥筒状切除可以除掉储备细胞或已异质变的储备细胞而防癌。手术损伤小，术中误伤膀胱输尿管机会少，术中保存了血管、神经、韧带的完整性，即使切除子宫，盆底支持结构不变，术后留导尿管时间短，肠功能恢复快，术后病率低。随着人们对高质量生活的追求，妇女各期生理结构及功能完善性引起学术界高度重视[3]。宫颈周围有重要感觉神经，对性生活有重要作用，据统计，全子宫切除术患者性无能的有20％，如发生膀胱阴道瘘，阴道前后壁膨出等并发症，则增加到100％[4]。在良性子宫疾患，必须切除子宫时，保留正常的宫颈组织。对垂体-卵巢-子宫轴以及保持盆底的张力相当大的作用，尤其是随着人们生活质量的提高和人均寿命的延长，要求保留宫颈的病人越来越多。全子宫切除术改变了阴道的解剖结构，使阴道缩短，同时在阴道顶部形成瘢痕组织，术后有不适，次数减少。王素敏[5]的研究显示，筋膜内子宫切除术有诸多的优点, 对良性子宫病变有着较好的治疗效果，术后不良反应少，值得临床推广。本组未发现对性生活有明显影响。
综上所述，筋膜内子宫切除术术式简单易操作，可预防残端癌发生。术后留置导尿时间短，肠功能恢复快，术后病率低。从而可替代传统的全子宫切除手术。
[参考文献]
[1]吴宇芬.子宫体部肌瘤子宫切除时宫颈去留问题[J].中华妇产科杂志，1987,5（3）：229
[2]李权辉，方玲，刘晓珊.改良腹腔镜筋膜内子宫切除术20例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（6）：368.
[3]孙秀云，高欲静.筋膜内电刀旋切行子宫全切术术式探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2001,15（10）：634.
[4]Semnk.Intrafascial hysterectomy[M].3rded.Kiel-Germany:Christia Albrechts University,1997.24.
[5]王素敏.腹式筋膜内全子宫切除术的临床分析[J].中国医药导报，2007， 4（20）：39.
（收稿日期：2007-11-01）
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