阴式子宫切除36例临床分析
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【摘要】通过探讨阴式子宫切除手术方法和经验，得出结论，经阴道子宫切除创伤小，腹腔干扰少，术后胃肠功能恢复快、疼痛轻、病率低，住院日短，腹壁不留疤痕，是一种微创安全有效的术式。
【关键词】子宫切除；阴道式；子宫肌瘤；宫血；腺肌病
以苏应宽的手术为基础，用特制手术器械大大提高了阴式子宫切除手术质量，缩短了手术时间。现将病症，年龄无差异，同例数阴式和腹式子宫切除利弊对比报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料取2004年1月至2005年12月在我院住院子宫切除72例子宫病变患者，随机分为2组各36例，阴式手术子宫脱垂或非脱垂，无粘连，活动好，年龄36～68岁，平均年龄53岁，不同程度脱垂子宫9例，非脱垂子宫27例。症状：月经不调、月经过多、过频、头昏眼花乏力等症状。体征：子宫增大最大孕14 周左右。有3例附件区可触及活动好的囊性包块，有2例子宫增大孕14 周，B超提示：子宫最大12.9 cm×7.3 cm、13.1 cm×6．2 cm×5.5 cm。有3例伴有卵巢囊性包块，大小分别是4.5 cm×3.6 cm、4.8 cm×3.5 cm、5.2 cm×5.3 cm。术前诊断：子宫肌瘤20例，子宫肌瘤伴有卵巢囊肿3例，子宫内膜不典型增生2例，宫血6例(保守治疗无效)，子宫腺肌瘤5例。术前常规妇科检查估计子宫大小及活动度、阴道宽松度、附件有无肿物及其他病理情况；与同例腹式全子宫切除术年龄、子宫病变无统计学差异进行分析比较，疼痛分级按国际IV级分级法［1］。常规妇科检查，B超，宫颈刮片、阴道镜检查，诊刮术，排除恶性病变及急性阴道炎。
1.2手术方法相似于苏应宽［2］介绍方法，患者常规阴道准备、肠道准备，按持硬膜外麻+蛛网膜下腔阻滞麻醉(同腹式全子宫切除术)，取截石位。常规消毒铺无菌巾，用组织钳夹宫颈向外牵引。在宫颈膀胱间隙及宫颈直肠间隙处多点注射缩宫素20 U+生理盐水60 ml或1∶10 000的肾上腺素和生理盐水的混合液60 ml，在膀胱与宫颈间隙处稍下方用电刀环型切开阴道黏膜深达宫颈筋膜，并向两侧延长切口至3点到9点处，提起阴道前壁切缘，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上分离子宫膀胱间隙达子宫膀胱腹膜反折，打开反折用1针丝线缝腹膜作标记线，用手向两侧旁扩大；将宫颈向上牵引。显露宫颈后壁及阴道后穹窿，在直肠与子宫颈间隙处环形切开，两端与前壁切口相连；向前上方紧贴宫颈从宫颈上剥离阴道壁，露出子宫骶韧带，切开后穹窿的腹膜。用手向两侧旁扩大切口，并伸入手指检查子宫大小、附件包块及活动度有无粘连。分别用特制的阴道压板和宫颈压板牵开阴道侧壁和将宫颈压向对侧，用长钳钳住子宫底韧带、主韧带和子宫血管切断双重缝扎［2］，同法处理对侧子宫底韧带、主韧带和子宫血管。用固有韧带钩钳向前或后牵出卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管，张开钳柄，于两钳间钳夹、切断、7号丝线双重缝扎。同法处理对侧附件后取出子宫。检查卵巢有无异常，各韧带残端及输卵管残端有无出血。4-0丝线缝合盆腔腹膜，可吸收线缝合阴道顶端，各韧带及输卵管残端露于腹膜外。(36例均未放引流条)阴道内填塞一碘伏纱团压迫止血抗炎的作用，术后24 h取出，留置尿管1～3 d。术后第1天可进食。
2结果
2.1手术情况36例阴式子宫切除均成功，无近器损伤。有3例合并阴道前后壁膨出者同时行阴道前后壁修补术。3例合并卵巢囊肿行切除术。3例子宫增大孕14 周行子宫切开分开取出，术后3例阴道残端出现缝线反应，手术时间平均1 h 30 min，出血平均50～200 ml，与同期腹式子宫切除术出血无差异。见表1。
2.2术后情况阴式手术术后3 d体温均正常，病率低，术后4～7 d出院。见表2。2组术前术后病理诊断相符合，随访1～2年无并发症。
3讨论
3.1阴式子宫切除术在排除恶性生殖道病变，对广泛盆腔粘连的子宫内膜异位症和盆腔炎，宫颈肌瘤阔韧带肌瘤、较大和粘连的附件包块一般直径＞6 cm、阴道极度狭窄的为禁忌。对非子宫脱垂、如子宫肌瘤稍大似孕14周、宫血、腺肌瘤等尤其合并阴前后壁脱垂者，是安全可行的。手术成功的关键在于选择合适的患者及熟练的手术技巧，特制的专用器械。
3.2本术式应注意事项：①使用电刀在膀胱与宫颈间隙、直肠与子宫颈间隙处的阴道黏膜间切开深达筋膜，出血少，易分离；②术中用小号金属导尿管探查膀胱底，避免膀胱损伤；③钳夹宫旁组织时应用特制的阴道压板和宫颈压板也要上推膀胱，防止损伤膀胱及输尿管；④切开腹膜时注意损伤膀胱，若不好辨认可用左手食中指经后穹窿切口伸入盆腔于子宫骶前顶出腹膜反折再打开；⑤各残端在腹膜外用专线相对缝合，不应用残端牵引线相互结扎，以防结扎不牢；⑥术后阴道内填塞一碘伏纱条，压迫止血抗炎。
本术式术野局限于阴道，创伤小，肠道干扰少，术后恢复快，病人痛苦小，无腹壁手术瘢痕，费用与腹式无差异，并发症少，值得推广。
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