张力性气颅11例临床分析

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.056

资料与方法

2003～2007年收治张力性气颅患者11例,其中男9例,女2例,年龄13～72岁,平均34.9岁。慢性硬膜下血肿钻孔引流术后1例,因车祸受伤10例,均伴有颅底骨折,其中颅前窝骨折3例,颅中窝骨折7例,伴脑脊液鼻漏5例,脑脊液耳漏6例。

临床症状:伤后出现进行性颅内压增高现象,表现为头痛加剧,恶心、呕吐症状加重,躁动、意识障碍加重等表现。

影像学检查:11例患者均行头CT检查。表现为“富士山征”或“山峰征”,早期积气可广泛弥散在颅内硬膜下和(或)脑沟、脑池内,可出现类似“核桃仁”表现或“小气泡征”。随着积气量增加及的改变,多以大脑前半部显著,积气量为60～180ml。

治疗方法:所有病例经头CT确诊后,1例慢性硬膜下血肿钻孔引流术后者,调整,调整引流管方向,向残腔内缓慢注入生理盐水,以置换颅内气体。余病例均急诊在局麻下行钻孔排气术,术中均向颅内残腔缓慢注入生理盐水,以置换颅内气体,留置引流管接密闭引流袋。术后常规预防感染,头部抬高30°。

结果

经钻孔排气术后症状立即减轻者9例,所有患者颅内积气均在1～3周内基本吸收,治愈出院,无1例发生颅内感染。

讨论

张力性气颅是指大量对称或非对称空气积聚,占据颅内空间,产生张力,压迫并刺激脑组织,使其移位而导致神经功能障碍的一类气颅病变。张力性气颅的形成机制还不是很清楚,主要有活瓣学说与倒置汽水瓶学说。结合文献体会有以下几种:①颅脑外伤致颅底骨折后,颅底硬膜撕裂形成活瓣,由于咳嗽、呕吐、打喷嚏、躁动及用力排便时,使颅内压一过性升高,形成瞬时负压,外界空气及受损窦腔内气体通过硬膜裂口被吸入颅内,活瓣由于压力改变而自行关闭,颅内气体不能排除,导致颅内压不断增高形成张力性气颅。②对于慢性硬膜下血肿(积液)患者,术中用生理盐水冲洗时,将空气带入血肿腔,术后未将气体排除,或术口缝合不确实,随着脑组织搏动,将空气从术口吸入颅内。此表现多见于老年人,患者多有脑萎缩,术后脑组织膨胀差,血肿引流后脑组织未能很快膨起。③颅底骨折后,由于大量的鼻漏和(或)耳漏,导致颅内压下降,脑波动产生负压,空气由硬膜破口处吸入颅内。④脱水剂使用不当,使颅内压降低过快。⑤室温下的空气进入颅内后受热膨胀使得张力增加,脑组织受压。

CT对本病的诊断极有价值,其诊断要点:①张力性气颅有脑受压移位表现,一侧或两侧额极出现“山峰征”和(或)额间出现“富士山征”。前者影像是额部硬膜下大量积气,额叶被气体压迫下陷,中线部位因导入上矢状窦的桥静脉受牵扯,形成呈山峰状,有时低窗位注意观察可见额叶表面桥静脉显影;后者征像是内额叶顶端之间和额叶前外侧气体大量蓄积,额叶顶端气体的张力增长超过了额叶间脑脊液的表面张力而形成。②张力性气颅积气量大,一般>4个层面或超过65ml。

张力性气颅一经确诊后必须紧急处理,尽快行额部(积气最高点)钻孔排气,以降低颅压。亦可通过术口向颅内注入生理盐水,以置换颅内空气,盐水的温度要接进脑温度,且注入速度要缓慢轻柔,术中要始终保持术口在最高位,可轻轻晃动头部使颅内残余空气排出颅外。术毕置引流管引流,严密缝合头皮各层。术后抗炎对症,补液,以保证脑灌注量,脑水肿不重可不用脱水剂。拔管处头皮裂口应严密缝合头皮以防进气。

本病预防尤为重要,对于脑外伤的患者,尤其是有颅底骨折者,应避免过多搬动,头部要保持抬高30°,避免咳嗽、呕吐及躁动等动作;慢性硬膜下血肿(积液)患者,术后保持头(患侧)低脚高位,头低15°～30°,借助脑组织本身重力减少硬膜下腔间隙,为脑组织膨胀提供条件。如有条件可行颅内压监测,根据病情变化及时复查头部CT,避免产生严重的张力性气颅。